昏迷分析和总结.docx

昏迷

概论

意识由两部分组成：觉醒和思维。觉醒的受损可有轻微（嗜睡或昏睡）、失去知觉、木僵，直到昏迷。昏迷是最严重的觉醒障碍，可定义为：不能执行指令、不能说话、或疼痛刺激时不能睁眼。

表4－1示格拉斯哥昏迷评分(GCS)（注意：此评分用于评价意识水平，而不能评价神

经功能损害）。一些医学机构对因插管无法测试言语的患者附加一“T”项2。90％GCS评分

≤8分的患者符合上述昏迷的诊断，而GCS评分≥9分的患者均不符合。因而GCS评分≤8分常被认为是昏迷的可行标准。

表4-1格拉斯哥昏迷＊评分1（年龄≥4岁）

分值+

睁眼

言语

运动

6

－

－

遵嘱运动

5

－

准确

刺痛定位

4

自动睁眼

混乱

刺痛逃避

3

呼唤睁眼

错误

屈曲(去皮层强直)

2

刺痛睁眼++

无法理解

过伸(去脑强直)

1

不能睁眼

不能言语

不能运动§

＊技术上，此表为评估意识障碍程度，但昏迷本身指无反应

＋总分值范围：3（最差）-15（正常）

＋＋观察刺痛睁眼时，应刺激四肢（对躯干的疼痛刺激引起痛苦表情可出现闭眼）

§无运动反应，应除外脊髓横断损伤儿童的GCS见于表4－23

表4-2儿童的GCS＊（年龄＜4岁）

分值+

睁眼

言语

运动

6

－

－

遵嘱运动

5

－

发笑，对声音定位，

追踪物体，对答

刺痛定位

4

自动睁眼

哭闹 对答

刺痛逃避

安抚停止 错误

3

呼唤睁眼

安抚减轻 呻吟

屈曲(去皮层强直)

2

刺痛睁眼

安抚无效 烦躁不安

过伸(去脑强直)

1

不能睁眼

不能言语 不能言语

不能运动

*除言语外其他项目同成人GCS3

+总分值范围：3（最差）-15（正常）昏迷发生于下列情况:

脑干(上位桥脑中央部)或中脑功能障碍

双侧间脑功能障碍

双侧大脑半球弥漫性损害(皮层或皮层下白质)

体位

下列名称对病变的定位并不准确，去皮质状态可能是更靠嘴侧的病变引起，预后较好。

去皮层体位：一般认为是中脑水平以上皮质脊髓通路中断,抑制释放所致。特点：上肢异常屈曲，下肢异常过伸

细节：上肢内收，臂、腕、指屈曲。下肢过伸、内旋、蹠曲。

去大脑体位：一般认为是前庭脊髓束（更靠尾侧）和桥脑网状结构的抑制释放引起(上下丘水平前庭核和红核间横断，延髓网状结构去抑制)。

特点：四肢异常过伸

细节：角弓反张（头、躯干过伸），牙关紧闭，臂过伸、内收、过度旋前(内旋)、腕和指屈曲。下肢过伸、内旋、足蹠屈、内翻、趾蹠屈。

昏迷的病因

中毒或代谢性病因

电解质紊乱：特别是低或高钠血症、高钙血症、肾衰伴BUN和肌酐增高、尿素氮，肝功能衰竭伴血氨增高。

内分泌障碍：低血糖、非酮症高渗性昏迷、糖尿病酮症（又称糖尿病性昏迷）、粘液水肿性昏迷、Addisonian危象（肾上腺功能低下）。

血管性：血管炎、DIC、高血压性脑病(见80页)

中毒：酒精、药物过量（包括麻醉剂、治疗性用药过量、巴比妥类）、铅中毒、一氧化碳中毒、环孢霉素（引起一种MRI表现为白质改变的脑病，停药后可消失）。

感染/炎症：脑膜炎、脑炎、败血症、狼疮性脑炎、神经类肉瘤病（见79页），中毒－

休克综合征

肿瘤：软脑膜癌病，肿瘤囊变破裂

营养性：Wernicke’氏脑病，维生素B12缺乏

遗传代谢性：卟啉病、乳酸酸中毒

器官衰竭：尿毒症、低氧血症、肝性脑病、Reye’氏综合征、缺氧性脑病（例如心脏骤停复苏后），二氧化碳中毒

癫痫：癫痫持续状态（包括非痉挛期），癫痫后精神障碍（特别是隐匿型癫痫）。昏迷的器质型病因

血管性：

双侧皮层或皮层下脑梗塞（例如因亚急性心内膜炎、二尖瓣狭窄、附壁血栓引起的心源性栓塞）

供应双侧大脑半球的血管的阻塞（如严重的双侧颈内动脉狭窄）

双侧间脑梗塞：可描述为综合征。可能是由于供应双侧丘脑内侧的丘脑穿动脉梗塞或”基底动脉顶部”梗塞。初始表现类似代谢性昏迷（包括脑电图弥散性慢波），最后患者清醒但遗留情感淡漠、失忆、轻度上下视不能

感染性：脑脓肿伴明显占位效应，硬膜下积脓，单纯疱疹性脑炎

肿瘤：原发或转移性

外伤：出血性脑挫伤、水肿、血肿（见下）

占位病变引起的脑疝：脑干受压引起网状激活系统功能受损，或一侧半球病变压迫对侧致双侧大脑半球功能障碍

颅内高压：脑血流减少

脑的急性移位：例如血肿（硬膜外或硬膜下）（见表4－3）

表4-3脑移位引起的意识障碍4

中线移位

中线移位

0-3mm3-4mm6-8.5mm

8-13mm

意识障碍程度

清醒嗜睡木僵

昏迷

假性昏迷鉴别诊断：

闭锁综合征：桥脑腹侧梗塞

精神性：木僵症、转换反应（指情绪转换为躯体症状的过程）

神经性肌无力：重症肌无力、格林巴利综合征

昏迷病人的处理

以下为非外伤性昏迷（外伤性昏迷,见626页头部外伤）的处理.

早期评估：包括脑保护（增加脑的供血、