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口腔颌面外科病史记录山东医学高等专科学校马杰

基本原则:客观、真实、准确、及时、完整、规范、文字通顺流畅、记录顺序规范合理

住院病历--入院记录1、一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯等2、病史：主诉、现病史、既往史、个人史、月经及婚育史、家族史3、体格检查：全身检查、专科检查4、实验室及特殊检查：5、小结或摘要:主要资料归纳、摘要综述、诊断依据6、讨论7、初步诊断8、治疗计划9、签名

入院记录时效性一般入院记录再次或多次入院记录24h内入出院记录—出院24h内完成24h内入院死亡记录—死亡24h内完成入院24h内完成

住院病历—病程记录1、首次病程记录：病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。8h内完成。2、日常病程记录：病情演变、疗效观察、重要辅助检查、手术经过及术后情况、上级医师查房。病危、病重、稳定病人分别为1、2、3天一次可由实习生、试用期医师填写，主治医师签名手术记录出院记录门诊病史记录急诊病史记录

门诊病历1、主诉：部位及程度、症状、时间。2、现病史：疾病进展、治疗过程、与疾病相关阳性发现等。3、既往史：药物过敏史、重大系统疾病等。4、专科检查：以颌面外科检查为主，全身系统检查为辅，辅以实验室检查。5、诊断：按主次排列，不明确诊断其后“？”6、处理和建议：7、医师签名：

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