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江西省家庭经济困难学生认定申请表
学校：院系：专业：年级：班级：
基本情况
姓名
性别
出生年月
籍贯
身份证号码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
1.脱贫家庭学生（原建档立卡家庭学生）：□是□否
2.脱贫不稳定家庭学生（原建档立卡家庭学生）：□是□否
3.边缘易致贫家庭学生：□是□否4.突发严重困难家庭学生：□是□否
5.最低生活保障家庭学生：□是□否6.特困救助供养学生：□是□否7.孤儿学生：□是□否8.烈士子女：□是□否
9.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是□否
10.其他城镇困难群众家庭学生：□是□否
11.其他家庭经济困难学生：□是□否
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个人承诺
承诺内容：
学生本人(或监护人)签字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
学生陈述申请认定理由
学生签字：
年月日
注：可另附相关证明材料。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济特殊困难□
陈述理由
评议小组组长签字：
年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济一般困难□
D.家庭经济不困难□
认定决定
院（系）意见：
经班级民主评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：院系（公章）
年月日
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