护理不良事件讨论分析.docx

2016年护理不良事件分析报告会

为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不

为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院一直开展鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我院2016年护理不良事件报告统计分析如下：

一、2016年护理不良事件汇总

2016年度共上报不良事件85例，居前两位的是非计划性拔管事件和跌倒

事件。

表1：2016年度护理不良事件分类表

事件名称

上报例数

所占比例

事件名称

上报例数

所占比例

非计划性拔管

23例

%

病房分娩

1例

%

跌倒/坠床

22例

%

漏取针

1例

%

用药错误

13例

%

违反操作规程

1例

%

标本采集错误

9例

%

镜子损坏

1例

%

烫伤

8例

%

器械使用不当

1例

%

器械功能损坏

2例

%

透析器凝血

1例

%

输液外渗

1例

%

器械清点错误

1例

%

合

计

85例

100%

器械使用不当,1.18%烫伤

器械使用不当,

1.18%

烫伤,9.41%

器械功能损坏透, 析器凝血,

2.35% 1.18%

器械清点错误,

1.18%

标本采集错

误,10.59%

非计划性拔管,

27.06%

漏取针,

1.18%

违反操作规程,

1.18%

用药错误,15.29%

跌倒/坠床,

25.88%

病房分娩,1.18%

镜子损坏,1.18%

输液外渗,1.18%

上报科室

例数

所占百分比

上报科室

例数

所占百分比

内一科

14

%

内二科

10

%

内三科

11

%

外一科

7

%

外二科

3

%

外三科

6

%

妇产科

12

%

" 科

3

%

急诊科

1

%

血透室

3

%

康复科

8

%

手术室

3

%

门诊

1

%

供应室

3

%

表2:2016

表2:2016年度护理不良事件各科室分布表

图3：2016年度护理不良事件类型分布图

二、护理不良事件来源及后果：

2016年度，全院共发生护理不良事件85例，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：非计划性拔管事件及跌倒/坠床事件，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院护理安全。

三、主要不良事件分析：1、非计划性拔管

住院患者非计划性拔管原因分析

患者发生非计划性拔管改进措施

①责任护士熟知各留置管的型号与种类并选择正确；

②责任护士掌握各留置管正确位置的方法；

③有向患者及家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合；

④对意识状态有评估，并进行有效的镇静；

⑤对特殊患者（意识不清、躁动不安）有进行适当的保护性约束；

⑥能根据患者实际情况选择管道的固定方式，每班有记录管道（如气管插管、鼻胃管等）外露刻度；

⑦敷料松脱及时更换；

⑧各种管道必须有清晰的标识，注明管道的名称和日期；

⑨管道的放置处于安全位置，进行各种护理操作、移动和搬动时，避免导管牵拉脱出。

2、跌倒

住院患者跌倒原因分析

患者发生跌倒改进措施

①护士需评估病人容易跌倒的高危因素（年龄大于65岁，无人照顾的年老体弱患者，曾有跌倒病史、意识障碍、视力模糊、虚弱头晕、肢体功能障碍等），对此类病人需加强巡视；

②对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容；

③指导床上使用便器和患者渐进下床活动方法。在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助；

④注意保持病区地面干燥，在卫生间等易滑的地方标示“小心地滑”警示牌。固定好床、轮椅、便椅的轮子和护栏；

⑤帮助患者选择合适的运动方式，指导患者着合适的鞋及衣裤，同时强调活动时必须有人陪伴；

⑥提供足够的灯光，保持病房地面清洁干燥，清除病房及床旁走道障碍物。四、护理工作中的安全隐患

1、护士的法律意识淡薄

护士在学校所受的教育和在职继续教育中缺乏法律知识教育；

只重视解决患者的健康问题，而忽视潜在性的法律问题。

2、违反护理技术操作规程

未严格执行护理操作规程；

未严格落实各项护理核心制度；

违反消毒隔离、无菌技术操作规程；

特级或一般护理未按要求巡视病房或及时巡视病房而无记录。3、护理病历书写不规范

住院首次护理记录单对病人的跌倒/坠床风险评估不客观；

告知疾病相关知识无针对性；

护理记录单中存在记录与病人病情不相符的情况，没有及时倾听患者主诉；

医护记录不相符的现象；

无资质护士或实习生单独执业的现象。

4、护士专科理论知识薄弱，技术操作不熟练

抢救危重患者时应急能力差；

静脉输液时不能一针见血；

对呼吸机、除颤仪、简易呼吸器使用不熟练。5、缺乏责任感，工作中粗心大意

护理人员未能按规定主动巡视病房；