医院等级评审必备材料.docx

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医院等级评审(píngshěn)必备资料

按照卫生部等级评审(píngshěn)标准细则，根据各医院情

况：

一、科室(kēshì)

(一)临床(línchuáng)科室十大项资料

1、科室(kēshì)花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：

床位=1.15:1,护士：床位=0.4:1

科主任接班人3人。科室花名册要与院内花名册一致。

2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰

写。(Y)

3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度。(Y)

4、制度落实的记录：要真实记录。

5、技术水平：要有原始确认证明。

6、工作计划：单项性计划(某一项工作的单项计划),年

度、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。提供3年

的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。(Y)7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。

8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。

9、人才培养计划：按《细则》。

10、护理和院内感染等

(二)科室提供原件

1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。

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2、业务(yèwù)数据报表：3个人签字，制表人、填表人、

主管(zhǔguǎn)院长签字，并有日期。

3、病例(bìnglì):重点死亡病例和三级医院(yīyuàn)开展的

而我院目前没有的病例

4、院务会议记录

5、值班(zhíbān)记录

(三)要求

1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬

2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处

3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字

说明

4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收

条，双方签名。

二、医院

(一)成立医院创建办公室

下设四个专科小组：

1、行政组

2、临床组

3、医技组

4、综合组

小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的

准备。

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(二)确立重点(zhòngdiǎn)专科

(三)挂牌(guànpái)医学院校的实习医院(yīyuàn)

(四)体现(tǐxiàn)软实力核心内容

1、承担质控中心(zhōngxīn)或质控任务。

2、承担卫生局专科培训基地任务。

3、承担相关工作试点任务：一项以上。

4、医疗质量万里行总评分在前25名。

5、优质护理服务示范工程：单项评价前10名。

6、实施临床路径。

7、抗菌素临床应用管理规范：要低于50%

8、近三年无安全责任事故(核心点)。

9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故(卫生局不

能有备案)。

10、平安医院达标。

11、医院感染管理严格。

12、支农效果显著:往一、二级医院或社区派专家，承

担乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培

训。

13、科学合理用血(占了5个核心内容)。

14、重要信息报送准时、准确。

15、完成重大医疗保障任务。

16、落实医学检查互认工作。

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17、近三年受市县政府表彰(每年(měinián)5-6个证

书),如“医疗安全模范(mófàn)医院”。

18、推进预约挂号(guànhào)工作，增加50%诊量、实现

3个月预约和多种预约挂号形式，有随诊登记(dēngjì)记

录。

19、病例(bìngli)首页符合率大于95%

20、急诊科、手术室、ICU、氧气站、财务科、人事部门

是必查科室。

21、急诊科独立设置，且所有内容都重要。

22、ICU编制流程：医生：护士：床位=0.8:0.4:1

23、重症医学床位数占总床位的8%

24、在岗护士占卫生技术人员总数大于50%,且大专以上

学历者大于50%

25、工程技术人员占全院技术人员比例不低于1%

26、平均住院日小于12天。

27、调整性用药小于5%,开展特需服务要控制在5%以

下。

28、开设晚间门诊和节假日门诊，公开出诊信息，落实

便民措施，减少就医等待。

29、使用腕带识别患者身份的标识，ICU、手术室、急诊

室、新生儿室(2根),意识不清、抢救、输血、传染病、

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药物过敏、交流障碍的患者。且至少使用2种身份识别方

式。

30、对住院超过(chāoguò)30天的患者进行管理与评价，

有评价分析记录。

31、有院内评审资料(ziliào)目录和科室评审资料目录。

32、药事开会(kāihuì)每年4次，记录6次。

三、应急(yìngjí)预案

1、医院(yīyuàn)应急工作领导小组。

2、医院应急指挥系统(院长是第一责任人)。

3、主管职能部门负责日常应急管理工作。

4、有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与

任务。

5、医院总值班有应急管理的明确职责和流程图挂墙。

6、有应急队伍，