护理个案追踪检查记录.docx

日期：科室：检查者签名：

选择一名患者查阅患者病历

护理记录是否符合要求

×××医院

护理个案追踪检查记录

床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院日期：

□各种评估、记录符合要求□评估、记录不全具体存在问题：

责任护士信息

问所管患者的主要病情，对所查患者姓名、诊断、病情、阳性检查、心理、治疗、饮食了解

看病房环境管理及床头卡信息

姓名：工作年限：职称：层级：

对所管患者的主要病情掌握:□优□良□一般□差对所查患者病情知晓程度：□好□良□一般□差病情掌握欠缺地方：

□病房管理到位□病房管理不符合要求：（）

□护理等级、饮食与医嘱一致，过敏及安全标识规范

□床头卡信息不符合要求：（）

病问患者及家属对入院护理、检查、□满意□一般□不满意输液、巡视病房、围手术期等护理

病

感受（听服务评价，了解护理缺陷）服务不满意地方：

房

现 问疾病、饮食、药物、安全、心理

场 等宣教，腕带、身份识别、转运制度落实情况，责任护士及护士长

查

看

访 查看护士现场护理评估能力

谈

查看措施落实程度（结合病人实

际，有什么查什么：首优问题解决、卧位、基础护理、专科分级、导管、术后护理、用药、安全、并发症、医嘱执行、康复指导、护理交接等）

评估能力：□优□良□一般□差沟通能力：□优□良□一般□差评判性思维：□优□良□一般□差

操（有什么考什么：评估、查对、沟作通、隐私保护、操作流程、安全、考宣教、病人舒适度、人文关怀、手

核 卫生、终末处理）

患者现存护理问题掌握情况

全面性：□优□良□一般□差规范性：□优□良□一般□差

回到护士站

问责任护士

相关专科知识延伸掌握程度

顺序性：□优□良□一般□差

提问内容：

掌握情况：□优□良□一般□差

抽查一名当天出院患者，了解出院护理落实

主动办手续告知流程 □落实□基本落实□未落实：()出院指导落实情况 □落实□基本落实□未落实：()

主动征求意见，

情况 □落实□基本落实□未落实：()

填表

床单元终末处

床单元终末处

置

□落实□基本落实□未落实：()