建设项目职业病危害预评价工作过程报告.docx

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附件4

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建设项目职业病危害预评价工作过程报告

项目名称：建设单位：联系人：联系电话：日期：

国家安全生产监督管理总局制样

填 写 说 明

一、本工作报告可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“主要负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。

二、本工作报告“项目名称”栏，填写建设项目名称。

三、本工作报告“建设单位”是指建设项目投资、管理的单位。

四、本工作报告中“建设项目职业病危害风险分类”栏根据职业病危害预评价报告评价结论填写。

五、本工作报告设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本工作报告设置的栏目中的表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本工作报告的表格一致。

建设项目地址

建设项目性质建设单位法人

新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□

项目负责人

职业病危害预评价报告

建设项目职业病危害风险分类

编制单位

评审时间

联系人及联系电话

一般□ 较重□ 严重□

建设项目职业病危害预评价主要内容

车间 岗位

主要职业病危害因素种类

预期接触人数

预期接触水平范围以及是否超标

拟采取的工程控制措施

建设单位承诺

我单位对本建设项目职业病危害预评报告的真实性、客观性和合规性负责，并承担相应的法律责任。我单位已按照相关法规要求对职业病危害预评价报告进行评审，并按评审意见对预评价报告进行修改、完善，确保建设项目投入生产后能满足职业病防治方面法律、法规、标准的要求。按要求对职业病危害预评价信息进行了公示。

建设单位主要负责人：（签字） （加盖公章处）年 月 日

报告编制人： 编制时间： 联系电话：

【★注：建设单位可按实际情况增加相关内容，另需要附上职业病危害预评价报告、预评价报告评审参加人员签名表、预评价报告评审意见（包括个人评审意见、评审组评审意见）、评审意见修改说明等】