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感染性胰腺坏死及胰管中断综合征的诊疗进展

【提要】感染性胰腺坏死(infectedpancreaticnecrosis,IPN)和胰管中

断综合征(disconnectedpancreaticductsyndrome,DPDS)是急性坏死性胰

腺炎的主要并发症，常导致住院时间、死亡率的增加。目前IPN的早期诊断仍有

困难，而且IPN干预时机和干预方式仍有争议。DPDS是经常被临床医师忽视的

并发症，因不易诊断，常导致治疗周期延长，治疗费用增加。分别介绍IPN的干

预时机和干预方式的新进展及DPDS的发生机制、诊断和治疗策略。

【关键】胰腺炎，急性坏死性；外科手术；内窥镜；感染；胰管中

断；影像学

急性胰腺炎是最常见的消化系统疾病之一［1］。在急性胰腺炎患者中，约

80%为轻症，20%会发展为重症，并伴有胰腺或胰周组织坏死［2］。急性坏死性

胰腺炎(acutenecrotisingpancreatitis,ANP)可能会出现多种并发症，包

括感染性胰腺坏死(infectedpancreaticnecrosis,IPN)、出血、腹腔间隔

室综合征、胰管中断综合征(disconnectedpancreaticductsyndrome,DPDS)

等。IPN又包括病程早期的急性坏死物积聚合并感染和后期的包裹性坏死合并感

染。IPN往往需要进行侵入性治疗，侵入性治疗的方式从过去的早期手术清创和

腹腔灌洗转为延迟手术清创，近15年来升阶梯外科微创清创术和升阶梯内镜清

创术逐渐成为一线干预方式［3］，但是IPN如何选择最佳干预时机和方式仍有

困难；而DPDS的发生机制、诊断以及最佳治疗方法不管在临床实践还是在国际

指南中都未实现标准化。因此，本文将结合一些高质量的研究论文对目前IPN

和DPDS的诊疗进行概述。

、IPN

（一）IPN的诊断

在ANP患者中约有1/3会发生感染，这会极大地增加死亡率［］。IPN早

期准确的诊断尤为重要，因为它与无菌性坏死的治疗不同［5］。IPN一般发生

在病程后期，但也可发生于ANP的各个阶段。对于IPN的诊断可根据临床表现、

实验室检查、影像学检查等结果进行判断。

IPN在病程后期临床表现上会出现发热、呕吐、腹痛腹胀加重或出现全身情

况恶化，如持续性器官衰竭等；实验室检查表现为白细胞计数、C反应蛋白、降

钙素原以及白介素-6的升高，然而，这些实验室指标在胰腺炎的早期阶段是不

能准确诊断IPN的［6］。目前临床上尚无早期诊断IPN的准确实验室指标。过

去，细针穿刺抽吸术（fineneedleaspiration,FNA）被推荐用于IPN的诊断；

早期研究显示FNA诊断微生物感染的灵敏度达79%［7］o2014年荷兰胰腺炎研

究小组发表的一篇对照性研究表明，FNA对于临床症状不明显、无影像学表现（气

泡征）的患者可能有用［8］。然而，FNA检测具有一定的假阴性率；因此对于F

NA检测为阴性结果的患者，如果出现感染的临床表现可重复进行FNA［9］o影

像学检查比如增强CT,在评估感染范围及严重程度上有着极其重要的作用。在

增强CT上，如果观察到胰腺或胰腺周围有气体生成，则表明感染的概率较大；

但只有部分患者会有气体形成［10］。在临床实践中，为早期诊断IPN,会联合

多种检测方法。

（二）IPN的干预治疗

1.无菌性坏死及IPN的干预指征

美国胃肠病学会临床实践指南指出，无菌性胰腺坏死的早期及后期只要无临

床症状，无论坏死的大小和范围如何均不需要干预，并且随着时间推移，坏死积

聚可能会自行吸收；但是如果在病程当中出现持续性不适，以腹痛、恶心、呕吐

和营养不良为特征，或伴有相关并发症，包括胃肠道梗阻、胆道梗阻、复发性急

性胰腺炎、消化道痿或持续性全身炎症反应综合征，则需要考虑进行干预［11］。

2018年欧洲消化内镜协会指南中提出，对于确诊或疑诊为IPN的患者，经积极

保守治疗数周后仍存在持续性器官衰竭或持续性不适可进行干预［12］o

2.IPN干预时机

2013年国际急性胰腺炎治疗指南建议对于IPN干预治疗采用升阶梯疗法，

即经皮置管引流（percutaneouscatheterdrainage,PCD）,必要时再行微创

坏死切除术［13］。对于导