心血管外科麻醉.ppt

心脏复苏和体外后处理心脏复苏关表现原因心脏不跳不颤心脏出现细颤心脏出现粗颤心脏自动复跳,Ⅲ°传导阻滞心脏复跳后出现ST段抬高心脏过胀冠状A损伤主A瓣返流冠状A吻合口栓塞或不通心脏畸形未矫正好心脏复跳纠正电解质和酸碱平衡紊乱，尤其血钾主动脉开放后，心脏不能自动复跳，首选除颤，除颤无效且室颤较粗，静推利多卡因，室颤细小心脏兴奋性差，肾上腺素+硝酸甘油停体外循环关

1、血压不好不停2、血气不好不停3、心电不好不停4、温度不够不停5、Hb60g/L不停6、K+6mmol/L不停7、呼吸不好不停心肺转流后阶段血流动力学稳定性：维持容量状态充足，维持灌注压和适宜的心率与节律。止血：一旦心血管系统稳定，且外科医师认为出血问题在可控范围之内，可以应用鱼精蛋白进行中和。鱼精蛋白：最初2～3分钟内给予25~50mg，并观察血流动力学变化。鱼精蛋白关1、低血压2、呼吸道阻力↑3、肺血管阻力↑4、肺水肿5、鱼精蛋白不足或过量心脏手术麻醉要点心脏病人麻醉冠心病先心病风心病心脏病瓣膜病病变心率(bpm)节律前负荷外周血管阻力心肌变力避免二尖瓣狭窄65-80稳定不变或增加不变或增加不变心动过速肺血管收缩二尖瓣关闭不全85-95稳定不变减少不变或减少心动过缓心肌抑制主动脉瓣狭窄70-85窦性增加不变或增加不变或减少心动过速低血压室性心律失常主动脉瓣关闭不全85-100窦性不变或增加不变或减少不变心动过缓联合瓣膜病：根据病变性质、主次、程度综合考虑二尖瓣狭窄（MS）麻醉管理要点避免HR↑，适当控制液体，防止左房压进一步升高形成肺水肿注意防止左房血栓脱落注意保护心功能，防治心律失常麻醉管理要点MS→左室充盈受限→SV↓（CO=SV×HR）→HR↑→心室充盈↓→左室萎缩→左室功能↓→左心衰MS→左房压↑（容易形成血栓）→肺淤血→肺动脉高压→右心衰竭风湿性心脏病为全心炎，常合并一定程度的心肌损害，容易发生心衰、心律失常病理生理特点二尖瓣关闭不全(MR)麻醉管理要点避免心动过缓降低后负荷适当补充血容量增加心肌收缩力,重症患者积极IABP麻醉管理要点HR↓→返流量↑返流量↑→CO↓末梢血管阻力增加可使CO进一步减少病理生理特点主动脉瓣狭窄(AS)麻醉管理要点避免心动过速，维持正常心率避免末梢血管扩张，低血压时可用单纯α-受体兴奋药维持血压，以保证心肌供血，防止心肌缺血麻醉管理要点HR↑→心脏负荷↑→SV↓伴左室肥大时，容易有心内膜下心肌供血不全，心肌收缩力下降病理生理特点主动脉瓣关闭不全(AR)麻醉管理要点避免舒张压过低维持冠状动脉供血维持稍稍增快的HR，减少返流末梢血管阻力既要防止阻力增大，又要防止过低使DBP下降维持有效循环血量麻醉管理要点主动脉关闭不全→舒张压↓→冠状动脉供血不全HR↓→返流↑末梢血管阻力增大→返流↑病理生理特点联合瓣膜病变以哪种病变为主来决定处理原则，尤其是肌松药和血管活性药物的使用应根据患者对药物的血流动力学反应来随时调节用药的种类及剂量寻找出心率与血压、血管阻力之间的最佳匹配，以维持最佳的血流动力学状态冠心病人麻醉管理要点维持心肌氧的供需平衡应力求做到：1.血压的变化（升高或降低)不应超过术前的20％2.MAP－PCWP＞55mmHg3.MAP和心率的比值＞1、CPB前大于1.24.维持收缩压在90mmHg以上5.尤其应避免在心率增快的同时血压下降原则：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血供需冠心病人麻醉管理要点应用正性肌力药的指征:PCWP＞16mmHg，MAP＜70mmHg或收缩压＜90mmHg，CI＜2.2L／min／m2，SvO2＜65％从所谓“安全”、“保险”的角度，常规或预防性使用正性肌力药物对病人不利□冠心病人麻醉管理要点围术期硝酸甘油治疗的指征：动脉压超过基础压20％PCWP＞16mmHgPCWP波形上A和V波＞20mmHg或A、V波高于PCWP平均值5mmHg以上ST段改变大于1mm区域性室壁运动异常急性左或右室功能失常冠状动脉痉挛尼卡地平和地尔硫卓在围术期最常使用预防动脉桥痉挛，尼卡地平效果最好术中、术后严重高血压的治疗应首选尼卡地平血压增高的同时伴心率增快，可选用地尔硫卓冠心病人麻醉管理要点冠心病人麻醉管理要点围术期心肌缺血的预防重于治疗心肌缺血由血流动力学因素引起，首先提升心肌灌注压，减慢心率心肌缺血由冠脉痉挛或动脉桥痉挛所致，