麻醉前访视评估与准备.ppt

对肾功能低下、衰竭或无尿的病人，麻醉药、镇痛药、镇静安定药以及肌松药的种类、剂量都需认真考虑。对合并感染者应避免抗生素的肾毒性作用。对无尿者应分析原因，避免造成医源性肾衰。术前评估肾脏第31页,共48页，2024年2月25日，星期天疾病繁多，麻醉前准备应根据其病理生理学特点而有所侧重甲状腺疾患、糖尿病、胰岛素瘤、肾上腺皮质醇增多症、肾上腺嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能不全、原发性醛固酮增多症、甲状旁腺功能亢进等。妇女月经期间不宜于此时行择期手术。术前评估内分泌第32页,共48页，2024年2月25日，星期天1.甲状腺瘤或结节甲状腺肿病人，麻醉前必须对呼吸受阻的可能性衡量清楚，并筹划必要措施。?2.甲状腺机能亢进的病人，术前必须得到良好的准备；病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加、脉博稳定在90次/分以下、基础代谢率+20%以下，便可手术。?3.糖尿病病人麻醉和手术。在麻醉时的困难，并非由于高血糖所致，低血糖休克却是直接威胁病人安全的因素，麻醉前不必使血糖降至“正常”水平，而应稍高于此水平。一般空腹<10mmol/L,尿糖阴性或（+），尿酮体阴性。围术期应控制血糖，但要求不宜过严，因发生低血糖也可造成严重后果。术前评估内分泌第33页,共48页，2024年2月25日，星期天?4.嗜铬细胞瘤是肾上腺髓质的良性肿瘤，但引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱，病情凶险、变化多端，故可认为是“功能恶性肿瘤”。此种病例主要应控制发作并改善周身状况以待手术。?5.肾上腺皮质功能不全多由于其他疾病而长期使用激素治疗；或由于自身免疫反应所致，引起血液中肾上腺皮质激素降低,?难以承担手术时的应激反应。故术前及术中应加以防治术前评估内分泌第34页,共48页，2024年2月25日，星期天对病人的意识状态和有无颅内高压作出判断。对由于昏迷而呼吸抑制或由于呼吸功能障碍而致昏迷者均应予以呼吸支持。也应注意其他方面的支持。对颅内高压者需考虑需否进行紧急处理，应避免麻醉前用药、麻醉及血流动力学波动使颅高压进一步恶化。对老年人认知功能障碍应鉴别原发性或继发性。对抑郁症患者长期服用抗抑郁药如单胺氧化酶抑制药、三环类抗抑郁药应注意停药。术前评估中枢神经第35页,共48页，2024年2月25日，星期天应着重了解异常出血的情况，凝血机制检查的结果，引起出血的原因（先天性或后天性），以便在麻醉前准备中给予相应的病因治疗与全身支持疗法。外科较常遇到的血液异常有：血小板减少性紫癜、肝功能不佳或维生素K缺乏所致的凝血因子缺乏、血友病（甲型）等。应注意病人是否在用抗凝药物。术前评估血液第36页,共48页，2024年2月25日，星期天对急症手术病人应注意“饱胃”问题，应采取措施避免发生误吸以保证呼吸道通畅和防止严重肺部并发症。对有营养不良和（或）水、电解质、酸碱平衡失调者应判断需否进一步处理。对正在行完全胃肠外营养者（TPN）术前应中断TPN治疗（24～48小时内逐步减少葡萄糖用量）。术前评估胃肠道第37页,共48页，2024年2月25日，星期天水、电解质和酸碱平衡有异常者应予纠正。应认真分析病情，结合病因治疗。应注意电解质与电解质以及电解质与酸碱平衡之间的相互关系。不能顾此失彼。对慢性电解失衡的纠正不能操之过急。术前评估内环境第38页,共48页，2024年2月25日，星期天（1）对于抗高血压药、抗心绞痛药（β1-受体阻滞药）、抗心律失常药、洋地黄类、内分泌用药（如胰岛素）现一般不主张麻醉前停药。（2）某些抗抑郁药和抗凝药则需术前停药，前已述及单胺氧化酶抑制药和三环类抗抑郁药需停药2～3周。术前用药调整第39页,共48页，2024年2月25日，星期天低分子量肝素，虽对APTT无影响，美国使用以来已发生44例硬膜外血肿。肝素类药物停药约5个（4～5）半衰期全部从体内排出。一般24小时。阿司匹林是血小板抑制药，其作用不可逆。术前需停药1～2周（最好2周，特别是颅脑手术），如病人系急症，宜备新鲜血小板输用或准备输用。术前用药调整第40页,共48页，2024年2月25日，星期天华法林（Warfarin）为维生素K抑制药，术前需停药3～5日，必要时加用维生素K，急症手术宜备新鲜冰冻血浆或（和）凝血酶原复合物（内含维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）酌情输用，亦可加用维生素K。银杏属（ginkgo）药物抑制血小板激活因子，术前至少停药36小时。人参抑制血小板聚集和凝血级联（cascade），术前至少停药7日。术前用药调整第41页,共48页，2024年2月25日，星期天硬膜外麻醉或硬膜外术后镇痛时低分子量肝素使用指南。