老年人问卷调查表.docxVIP

〈顾客的基本情况〉

1、 被调查人情况

您的年龄岁

性别口男口女

您的文化程度□小学□初中□高中□大学

您有几个孩子□无口有男个女个

您从事职业□干部□职工□务工□务农□经商□办企业

□其它

您所在的城市（请填写所在省市县等）市

区（县）街道（镇）社

■^村

3、 您的居住状况？

a.个人独居b.与爱人一起居住c.与儿女一起居住

d.与爱人和儿女一起居住e福利部门（如敬老院等）f.其他

你现在的生活由谁赡养？

口过去积蓄□退休金口子女赡养口享受国家最低生活保障

口亲属赡养□其他

5、 您平常爱吃什么类型的食物？

a.肉类b.蔬菜类c.水果d.酒类e.其他

在饮食方面注重哪些？

a.按照健康计划分配b.按照个人喜好c.经济d.方便e.其他

您的睡眠状况如何？

a.感觉较好b.晚间睡眠好c.晚间睡眠不好d.总睡不着

f.睡眠时间总和超过十四个小时e.日间睡眠时间超过晚间

您一天内从事的主要活动？

a.家务劳动b.电视c.看书看报d.听广播e.到公园或广场

f.老年活动室g.其他

平时参加户外活动吗？

a.每天都参加b.偶尔参加c.不参加

喜欢参加哪些活动？

a.公园散步b.晨练c.免费讲座d.老年活动室e.心理咨询服务活动

f.旅游g.其他

您能自理您的日常生活吗？

a.完全能够自理b.部分不能自理c.完全不能自理

您认为人岁数大了，应该怎么过？

a.享受晚年b.发挥余热c.老有所学d.老有所养

〈保健品〉

您认为用保健品或保健药有没有必要？

a.有必要b.没必要，加强锻炼就可以c.想，但因经济等问题不使用

曾经用过保健品吗？

a.从来没有b.偶尔接受免费或定期治疗c.正在使用d.家中常备

平日里用保健品多还是买保健药？

a.保健品b.保健药c.其他

您可否买过保健品？买过是因为？

a.从不买b.想买，但没有合适的c.买，质量好的

d.买、价钱便宜e.买，别人推荐.

您买过哪些保健品/保健药？

您经常使用家中的保健品吗？

a.经常使用b.不舒服时才用c.不使用d.其它

每月用在药品或就医上的花费多少？

a.500元以下b.500-1000元c.1000-2000元d.2000以上

在节日里，您希望收到什么样的礼物？

a.健康食品/用品b.服饰c.家用小电器d.钱e.其他

若节日里亲朋好友送保健品，您可满意否？

a.非常乐意b.还可以c.不满意d.其

家中有何保健品或保健药？

11.您认为对您最必备的保健品是什么？

〈经济状况＞

您认为您目前经济怎样？

a.满意b.一般c.不满意

您的每月退休金收入多少？

a.500以下b.500-1000c.1000以上d.1500以上

您的收入来源有哪些？

a.养老金b.赡养费c.救济金d.其他

每月用于衣食方面的费用多少？

a.300元以下b.300~500元c.500元以上

平均每月支出的医疗费用大概有？

a.50元b.50-100元c.100-500元d.500元以上

平日大部分钱用在哪儿？

a.给儿孙b.健康投资（如健康体检，购买健身用品等）

c.实际医疗d.娱乐休闲e.旅游观光

您每月的医疗费用由谁负担？

a.公费b.本人c.子女或亲戚d.商业医疗保险e.其他

生病时最大的一次花费是多少？

9.您对最近高涨的物价有何感想？

10.如果每月支出超额时，您最先在哪个方面节约？

a.服饰b.饮食c.医药d.其他

＜生活方面＞

您认为的健康的生活方式包括哪些内容？

a.不喝酒、不抽烟b.健康饮食c.锻炼身体d.心情好

您平时做运动吗？喜欢做哪些运动？

a.太极拳b.扭秧歌c.跑步d.散步e.其他

平日里参加健康咨询服务或保健产品知识讲座吗？

a.有讲座必去b.经常去c.偶尔去d.没去过e.坚决不去

您喜欢听哪些内容的讲座？

a.生活常识b.健康知识c.心理咨询d.兴趣、爱好

e.其他

您希望要保健品还是组织保健服务？

a.保健品b.保健服务c.都需要d.都不需要

有句话：活到老、学到老。您现在参加哪些学习活动？

a.家中自学（如书画，京戏等）b.上完或正在上老年大学

c.社区老年活动场所学习d.就看看报纸，听广播等来获取信息

老年人自己是否该学一些有关老年人的生活常识？

a.没必要b.随便c.有必要

对现在超市有什么意见和要求？

A.老年人需要的用品太少b.服务态度太少c.价格太贵

您对现在老年用品市场的现状感到如何？

A.满意b.c.

A.满意

b.

c.

不满意

您去超市是一般会选择哪方面东西？

A.蔬菜水果b.速冻点心占c.易开罐头d.肉食

E.牙膏f. 卫生纸g. 洗头膏h.衣服

老年人社会问卷调查表

心理健康＞

您觉得每天都过得幸福吗？

a.幸福b.满意现状c.孤独d.痛苦e.只要子女幸福就好

您每天说话最多的对象是谁？

a.