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老年病人的麻醉选择及管理

荆州市第二人民医院麻醉科吴隽

随着社会的发展，人均寿命的不断提高，我国与世界其他国家一样面临人口老龄化的问题，据统计老龄人口已经达到了10%以上。所以老年人的手术也日趋增多，有统计报告65岁以上的老年人有半数在去世以前要经历至少一次的手术治疗，由于并存自身疾病及衰老过程中发生的器官生理功能改变的影响，老年人围术期的死亡率显著高于青壮年，美国完成的统计资料显示，60年代的死亡率是20%，80年代的死亡率是5-6%。

一，老年人的生理及药理特点：

WHO将49-59岁定为中年，60—74岁较老年，75-89岁为老年，90岁以上为长寿老年，较能反映老年的生理变化，目前大多国家以65岁为老年人的界限，实际上65岁左右生理及药理变化影响多在正常范围，70岁以上才有较显著的改变，对麻醉的影响也较大。

一）生理特点：

衰老过程的机制至今未明确，但衰老的表现主要为器官功能储备低下，机体活力降低及易损性增加，衰老的进程有很大的个体差异，就算在同一个个体上，各器官功能的衰老速度也不同，与麻醉相关的主要是循环、呼吸、中枢神经系统最为重要

1、 循环系统：心脏收缩功能下降，动作电位的延迟，冠脉

血流的减少，交感神经兴奋增加对受体敏感度下降。心室顺应性降低使老年人难于耐受过量的容量负荷。血浆成分发生了一些变化，主要表现为纤维蛋白和纤维蛋白原的含量增加，高脂血症，凝血因子浓度增高而且易于激活，同时血液的抗凝能力减弱，因而血液黏滞性增加，呈高凝状态有血栓形成倾向。另一方面，血浆蛋白和血脂成分的异常，还造成红细胞变形能力低下，容易堵塞微循环，因此老年人围术期心脑血管意外的可能性增加。老年人的心血管功能除受衰老的影响外，还受到各种疾病的损害，如高血压、冠心病、血管硬化等。

2、 呼吸系统：随着年龄的增加，老年人呼吸系统组织结构逐渐出现退行性改变，呼吸肌肌力减退，胸廓顺应性降低，小气道闭塞，残气量增加，最终使老年人呼吸功能储备减少。产生这些变化的结构基础是老年人的呼吸道黏膜变薄，腺体萎缩，分娩功能减退，纤毛减少，小气道管壁弹性减弱，同时由于长期尘埃吸入和沉淀，肺顺应性变差；老年性骨质疏松、肋软骨软化使胸廓顺应性降低，呼吸肌萎缩使吸气动力减退。所有这些改变使老年人的呼吸系统的改变表现为：残气量和功能残气量的增加，从30岁到90岁残气量增加100%，功能残气量增加50%，最大通气量减少，到60岁仅为青壮年的50%，用力肺活量、1s量和1s率明显下降。

3、 神经系统脑萎缩是老年人最明显的解剖改变，形态学的改变主要表现为重量减轻，脑沟变宽变深，脑回变窄，脑室体积增大等。功能上的改变：自主神经的兴奋性下降，对循环系统的调节能力减弱。保护性喉反射明显迟钝.这些使老年人对手术和麻醉应激适应能力下降，对麻醉药的敏感性升高。由于自主神经系统的退行性改变，老年人不易维持血流动力学的稳定，代偿能力差，在迅速改变体位或血容量不足时往往出现收缩压明显下降。

4、 老年人身体成分和解剖的改变：肌肉减少，脂肪增多，体内水分含量减少女性比男性大，不同程度的骨质疏松，骨折发生率增加。解剖上的改变如骨质增生韧带钙化，椎间空与椎管狭窄，为椎管内麻醉形成一定困难，口腔牙齿脱落可能对气管插管造成困难

5、 肝脏：老年人肝功能减退主要变现为肝脏合成蛋白能力下降，血浆蛋白减少，脂肪肝、肝硬化的发生率较高，血浆胆碱脂酶活性明显降低，加上肝血流量的减少和血浆蛋白含量低，对于经肝脏代谢的药物可能出现药效增强或作用时间延长。

6、 肾脏：肾脏萎缩，重量减轻，肾单位数量进行性下降，肾浓缩功能降低，对麻醉的影响：一是影响水电解质平衡的维持，二是经肾脏排泄的药物可能半衰期延长。

7、 内分泌和体温的调节：高龄对糖的耐量减低，易并存糖尿病。由于甲状腺功能减低和交感神经系统活性减低，老年人的基础代谢率减低，体温调节能力也下降，所以麻醉期间要注意保暖。

二）药理特点：高龄的病理生理改变导致麻醉用药的药代学和药效学的变化药代学就是指药物在体内吸收、分布、代谢、排泄的过程。老年人药代学的特点可归纳如下：①老年人脂溶性药物分布容积大，药物作用时间延长。②老年人血浆蛋白降低，药物在血浆内与血浆蛋白结合减少，游离型药物浓度增加。③肝脏的酶水平减低，肝血流减少，可影响药物的代谢。④肾脏的排泄功能减低，使药物作用时间延长。老年人对兴奋性药物的反应性较差，对抑制性药物相对比较敏感。三)几种常见的麻醉药：⑴吸入性麻醉药：由于功能残气量增加，吸入麻醉加深较慢，苏醒过程也延长，最低肺泡有效浓度(MAC)随着年龄的增加逐步减低，40岁以后每10年减低4%，中枢神经系统的麻醉抑制效应增强。⑵静脉麻醉