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老年人行全髋关节置换术麻醉方式及注意事项

1、 首先做好麻醉前的访视：老年人因外伤致股骨颈骨折或髓关节疾患，常需行髓关节置换术解决站立行走的问题，但该手术创伤大，失血多，同时老年患者术前常合并不同程度的心脑血管疾患，如阻塞性肺气肿，高血压，糖尿病等疾病，对麻醉的承受能力低下，使麻醉的风险增高，因此麻醉前应全面详细了解病人全身情况，对麻醉及手术耐受性做出正确评价很关键。

该病人年龄78岁，三天前入院，卧床，存在多年的血压增高病史，入院后血压最高达170/110mmHg（一直未曾使用药物治疗）。入院后ECG检查发现有心肌缺血和频发早搏（房早及室早都有），14次/分钟左右，经过心内科会诊诊断为冠心病可能及心功能I级，无糖尿病和慢性支气管炎史，自诉平时无明显胸闷气促胸痛等症状，近期也无明显肺部感染症状。

2、 病人进入手术室前应该最好充分的麻醉前准备，麻醉机的常规检测，麻醉药物及其他必要的抢救药品准备好。进入手术室后常规监测血压、心率、心电图、查看氧饱和度、评估、同时建立静脉通液，然后吸氧，穿动静脉（如果能够估计术中出血量超过1000ml，可以考虑使用自血回收装置，尽量避免输注异体血，以减少手术风险）。

3、 选择合理的麻醉方式，首选腰麻L3.4（或者L4.5）及硬膜外麻醉L2.3左右，麻醉药物选择低溶度布比卡因或者罗哌卡因，平面应该严格控制在T10以下比较安全，减轻对循环和呼吸的影响（这个在座的各位老师经验都比我丰富）。（但是根据资料说在施行硬膜外麻醉降压时术中失血量很少会超过300ml）。如果平面过高，会造成交感神经广泛阻滞，从而使血管扩张，血压快速下降，心脏供血不足，导致心肌缺血缺氧，心跳骤停。

4、 该病人心电图显示有频发早搏，术前可以考虑使用抗心律失常药加以纠正，防止术中发生更严重的心律失常及心衰。（在会诊当时没发现有频发早搏，为偶发性，平时也没有发现心功能不全病史表现，说明可能是代偿性的心功能不全，术中应该严密观察心律的变化及患者的表现。）

5、 老年病人心室顺应性降低，使其无法耐受过量的容量负荷，所以术中应严格控制输液的种类、速度和剂量，准确估算失液、失血量，量出为入，防止心功能衰竭和肺水肿的发生。

手术期间输液原则：量出为入

（1） 正常维持液量：每小时液体维持量可按体重计算。正常维持量（ml）=每小时需要量

（1.5-2ml/kg/h）x估计手术时间。

（2） 术前禁食所致的液体缺失量：术前禁食液体缺失量（ml）=禁食时间x每小时需要量，此部分液体可在第一小时输入1/2,第2、3h各输入1/4。

（3） 麻醉丢失量：麻醉后血管的扩张，随麻醉装置不同，吸入冷而干燥的气体，呼吸道液体损失多，吸入加热湿化的气体时，呼吸道液体丧失少。

（4） 手术创伤所致液体丢失：一般按小手术补充2ml/kg/h；中等手术4ml/kg/h；大手术6ml/kg/h；腹腔大手术可达15ml/kg/h。

（5） 电解质需要量：每100ml水需要量应补充电解质：Na+2.5mmol,K+2.5mmol,CL-5.0mmol。

6、 髓关节置换手术中可能会使用到骨水泥，有5%的病人会发生骨水泥综合征，一般于使用骨水泥后1-10分钟内发生，主要表现为快速的血压下降、低氧血症、心脏骤停、猝死。其机制可能包括两方面的原因：甲基丙烯酸甲酯（骨水泥）有直接扩血管作用和心肌抑制作用；空气，脂肪或骨髓栓子在挤压下进入静脉系统导致肺栓塞（因为长期卧床的病人会造成深静脉血栓）。现在最多的认为主要还是栓塞机制引起。

预防骨水泥综合征的发生，应当在用骨水泥时：

（1） 严密监测PaO2,PaCO2,ETCO2,SpO2,Bp,HR,ECG等；

（2） 增加吸氧浓度；

（3） 补足血容量；

（4） 必要时给予升压；

（5） 在植入骨粘合剂前，静脉给予地塞米松10mg;；

（6） 保障收缩压维持在110mmHg，必要时静脉给予麻黄素15mg或肾上腺素5?20ug;

（7） 根据术中失血情况补充浓缩红细胞200?400ml或琥珀酰明胶500?1000ml,防止低血容量；

（8） 术后完善止痛，由于髋关节置换手术创伤大，术后疼痛剧烈，加之术后要求患者及早活动，进行功能锻炼，术后有效的止痛成为必然.我们选用连续硬膜外止痛泵，采用低浓度长效局麻药（01125%罗哌卡因）复合小量芬太尼的方法，既有效止痛又将对患者（包括意识，呼吸）的影响降到最低，对患者预防术后并发症及尽早恢复有着积极的意义。