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申请门诊统筹（含门诊慢性病）定点零售药店
承诺书
填表日期：年月日
定点零售药店
名称
定点零售药店
医保代码
法定代表人
联系电话
经认真学习医疗保障相关政策文件，本单位自查符合定点零售药店条件，自愿承担本统筹区医疗保障服务，自愿申请成为门诊统筹（含门诊慢性病）药店，现郑重承诺：
1.所提交的申请材料真实、合法、有效，内部管理制度健全，一年内无重大药品质量事故，无行政处罚，无中止医保服务协议等情形;
2.符合国家GSP对于冷链药品管理的要求；
3.完成视频监控系统建设，实现对购药、处方审核、配药等服务过程的全流程视频监控，相关视频至少保存3个月备查;
4.使用国家统一医保信息平台定点管理子系统，实现电子处方流转及追溯，或自建功能完善的、能够与国家统一医保信息平台直连对接的“进销存”系统，真实、全面、准确、实时上传药品“进销存”数据和结算费用;
5.足额配备《药品目录》内药品且及时、完整、准确、全面完成药品贯标，具备及时供应医疗保障用药及应急供药能力;
6.承担好医保定点属性，加强自律，严格执行明码标价相关规定为参保人员提供价格适宜的药品。遵守医疗保障行政部门药品价格政策，积极参与国家、自治区集中带量采购。协议期内谈判药品、竞价药品、医保支付标准试点药品，自愿按照国家、自治区统一制定的医保支付标准销售;
7.自愿接受医疗保障部门及社会监督；
8.未能达到上述要求，接受解除协议及其他相应处理并承担因此引起的一切责任和后果。
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法定代表人签字：
（单位签章）
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