老年人居家服务需求调查表.docxVIP

库尔勒市九九智慧康养居家养老服务中心

老年人基本信息表

填表日期： 编号：

1.姓名2.性别：口男口女3、身份证号： ：

年龄：口55-60口60-65口66-70口71-75口76-80口81-85口86-90口91-95口95以上（ ）

电话:6.住址：行政区域：

7.紧急联系人姓名：联系方式：与本人关系：

人员类别：口城市集中供养特困老人口城市分散供养特困老人口农村集中供养特困老人口农村分散供养特困老人口低保口低收入家庭□失独口空巢□孤寡□独居老人口农村留守老人口优抚口离退休口高龄口独生子女伤残家庭□巡访对象□特困人员□五保口三无口老党员□老干部□民政部门建档的城乡特殊困难家庭□经济困难的高龄失能老年人养老服务补贴□其他

备注：三类帮扶老人标注

健康状况：□良好□特殊疾病□严重疾病 什么疾病

城乡类别：口城镇□农村

居住状况：口独居口与子女同住口与配偶及子女同住口与其他人同住口彳禺居口入住养老机构?□其他

生活自理能力：口自理□半失能□全失能

是否领取高龄津贴：□是口，否

参保情况：口城镇基本医保□城镇职工基本医保□城镇居民基本医保□新农合医保□城乡居民大病保险□职工大额医疗补助□公费医疗□商业保险□其他□未参保

是否残疾：口是□否残疾类型残疾级别

希望的养老方式：口居家养老?□社区养老?□机构养老?□居家小集体养老

备注：

是否需要一些上门服务？口是□否

助餐：口上门送餐，口协助用餐

助洁：口洗漱□个人清洁□卫生□理发□打扫房间助浴口洗衣

助浴：口上门助浴口外出助浴□其他

助急：口紧急救援□智能定位

助行：口车辆接送，口陪同出行□购物口代办

助医：□陪诊□陪护□康复指导□康复训练?□康复护理□用药提醒

精神文化休闲娱乐：口阅读口棋牌口绘画口书法口?健身口游戏?口手工制作□其他

心理慰藉：□家人慰藉□聊天交流□情绪疏导□心理咨询□危机干预

备注：老人急需服务需求：