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群众满意度调查问卷表
同志：您好！
为进一步加强医院行风建设，提高医院服务质量，创建“人民群众满意的医院”，为人民群众提供更好的医疗保健服务，促进缓解群众看病难、看病贵问题，欢迎您对我院的医德医风和医疗服务等方面，按调查表要求填写后（直接在您同意的项目上打
“””），投入门诊与住院部设立的意见箱内。
谢谢您的合作和支持！
江阴市长泾医院办公室
一，您对医院行风状况的总体印象是：
好较好 一般差很差
二，您对该院的便民服务措施是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
三，您对所接触的医生的服务态度是否满意？
满意较满意一般 不满意很不满意
四，您对查询了解该院发生的医疗费用是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
五，您认为所接触的医生的技术：
好较好 一般差很差
六，您对主诊医师与您（或您的家人）沟通、告知您的病情及治疗方案、风险情况是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
七，您对所接触的护士的服务态度是否满意？
满意
较满意
一般
、、壬小满意
很不满意
八，您认为接待或护理您的护士的技术：
好
较好
一般
差
很差
九，您对挂号、
收费处工作人员的服务是否满意？
满意
较满意
一般
、、壬小满意
很不满意 未接触
十，您对药房工作人员的服务是否满意？
满意
较满意
一般
、、壬小满意
很不满意 未接触
卜一，您对检验科工作人员的服务是否满意?
满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触
十二，您对影像（放射、CT）科工作人员的服务是否满意？
满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触
十三，医院的主要服务项目收费标准、常用药品价格是否公示？
是否
十四，您对长泾医院的收费是否放心？
放心 尚不放心 不放心
十五，出院时医院有无费用明细帐单给您？
无 医院主动给的 是您或家属索要才给的
十六，您在这次就医期间是否给医院工作人员送过“红包”？
否是（如“是”请继续回答下列问题：）
（一） 您给医院工作人员送”红包”的原因是：
①出于感激 ②想得到方便与照顾 ③担心医务人员不认真看病
④受他人影响 ⑤医务人员暗示的 ⑥医务人员直接索要的
（二） 您给医务人员送”红包”时，他们的态度和做法是：
①拒收 ②事后退还 ③推辞过，但还是收了 ④没推辞就收了
（三） 您是否要求查处收”红包”的医务人员，是否愿意出证？
是否
十七，您对长泾中心卫生院是否有投诉？您对医院的投诉处理情况是否满意？
没有（）有（）：满意（）较满意（）基本满意（）不满
意（）
十八，在您这次的就诊过程中，感到最满意的医护人员
是：；
最不满意的事
是：。
十九，您对构建和谐医患关系和卫生行风建设有什么建议和要求（文字简述。如写不下，可写在反面或另加附页。）
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