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一例患者心悸、ICD放电的心电图分析专题报告

一名74岁男性患者，既往有非缺血性心肌病病史，几个月前行ICD植入术，因间断心悸两周和ICD放电拨打急救电话，由急救人员送入急诊室。他在ICD放电之前除了有心悸无其他不适。

该心电图提示什么？

该心电图是否能为我们提供患者心悸的病因和ICD放电的原因？

心电图分析

▲心房颤动，心室按需起搏（VVI），双心室起搏器。

该心电图节律规整，心率为78次/分。每个QRS波之前都有起搏器刺激信号（+）。QRS时限延长（0.16s），QT/QTc间期延长（440/500ms），但考虑到增宽的QRS时限后QT/QTc间期乃属正常（380/430ms）。

在每个QRS波之前或之后均没有明显的心房波。而V1导联可见细小不规律的波动（↓），提示该心电图的基础节律为心房颤动。因为心电图中心室率规整，频率为78次/分，所以该起搏器工作模式为心室按需起搏（VVI），低限频率为78次/分。

QRS波形态不是通常起搏电极位于右心室时的图形，即典型的左束支传导阻滞（LBBB）型，Ⅰ导联呈宽R波，V1导联呈QS型。与之相反，该心电图中V1导联为高而宽的R波（←）（类似于右束支传导阻滞）。V1导联高而宽的R波见于右心室起搏电极位于室间隔部。V5~V6导联呈QS型（→）见于右心室起搏导致的左束支传导阻滞。重要的是，该心电图中Ⅰ导联呈QS型（▼）。

Ⅰ导联是双极导联，即电冲动由右侧肢体导联传向左侧肢体导联。右心室起搏时，冲动方向由右向左传导，因此Ⅰ导联为宽而高的R波，可以看作是LBBB的一种类型。本例心电图与之相反，Ⅰ导联可见QS型或起始Q波，提示冲动是由左向右传导，所以用的不单是右心室起搏器。因此，这是典型的冲动起始于左心室，即用的是双心室起搏器。这种起搏器主要用于药物难以控制的心力衰竭合并LBBB导致的宽QRS波患者，它可以使左心室恢复同步收缩，也叫作心脏再同步治疗（CRT）。

除了右心房和右心室的起搏电极导线，另外一根起搏电极导线位于左心室的冠状静脉窦。LBBB时，心室收缩不同步，即室间隔收缩早于左心室后壁。通过CRT，左心室后壁提前激动，与室间隔同步收缩，从而恢复心室的同步化收缩。

使用CRT（有或没有ICD）的适应证是：LVEF≤35%，LBBB且QRS≥0.15s，窦性心律，优化药物治疗后仍有心衰症状的NYHA分级Ⅱ~非卧床Ⅳ级的患者。CRT（有或没有ICD）用于下列患者也可能有效：LVEF≤35%，优化药物治疗后仍有心衰症状的NYHA分级Ⅱ~非卧床Ⅳ级，LBBB且QRS为0.12~0.15s或非LBBB且QRS≥0.15s，需要心室起搏的心房颤动或心率控制的房颤患者（通过房室结消融或者药物治疗）。

基础节律为心房颤动，提示心悸的病因可能为心房颤动伴快速心室率。这可能也是ICD放电的原因，因为ICD放电之前患者除了心悸无其他不适。程控ICD可以为患者的心悸和ICD放电的真正原因提供重要信息。