医保异地备案承诺书.pdf

医保异地备案承诺书医保异地备案承诺书

尊敬的参保人：

您好！为了更好地保障您的医保权益，在您异地就医时，需要您签署本《医保

异地备案承诺书》。请您仔细阅读以下内容，并按要求填写和签署。

一、参保人信息

姓名：_____________

身份证号码：_____________

社会保障号码：_____________

联系电话：_____________

我承诺所填写的信息真实有效，并愿意遵守下列约定：

二、医疗服务需求

1.在异地就医期间，我将按照国家规定的医保政策享受基本医疗保险待

遇。

2.我保证在异地就医期间，严格按照医生的诊疗要求接受医疗服务，并

主动提交相关的医疗资料和费用报销所需的各项证明文件。

3.我保证在就医期间，如需住院治疗或特殊医疗服务，会提前向所在地

医保机构备案，确保能够顺利享受医疗保险待遇。

4.我保证在就医期间，如需特殊药品、检查项目等需要申请报销的医疗

服务，请提前咨询就医地医保机构，获得相关批准或备案手续，以确保正常报

销。

三、费用报销办理

1.我将主动了解国家和异地就医地医保政策，了解自己的权益和义务，

并根据规定办理费用报销手续。

2.我保证提供的医疗费用发票真实、准确，确保不包含任何虚假、变造

或非法的费用。

3.本人将积极配合医保机构的审核工作，如实提供有关资料，并在规定

时间内递交报销的各项申请材料。

4.如异地就医期间发生医疗纠纷，我将积极配合医保机构调查处理，并

提供必要的协助。

四、违约责任

1.如果本人在医保异地备案过程中提供虚假信息、故意隐瞒相关情况，

或以其他不正当手段骗取医疗费用报销，我愿意承担相应的法律责任。

2.如果本人未按规定办理费用报销手续，或不按规定提交申请材料，导

致不能享受医疗保险待遇，医保机构将不承担相应的责任。

3.本人保证在就医期间合法合规，不从事违法活动，并遵守医院的规章

制度和治疗要求。

五、其他约定

1.异地就医期间，本人如果有其他需要说明的情况，将及时与所在地和

就医地医保机构联系，并遵守相关规定。

2.本人将密切关注和及时了解国家和异地就医地的医保政策变化，确保

自己的医疗报销权益。

六、个人确认和签署

本人已仔细阅读《医保异地备案承诺书》的内容，完全了解并同意承担相应的

责任。对于备案过程中可能出现的问题，本人愿意积极配合医保机构处理并提供必

要的协助。

参保人签名：_____________

日期：_____________

医保异地备案承诺书医保异地备案承诺书

尊敬的参保人：

您好！为了更好地保障您的医保权益，在您异地就医时，需要您签署本《医保

异地备案承诺书》。请您仔细阅读以下内容，并按要求填写和签署。

一、参保人信息

姓名：_____________

身份证号码：_____________

社会保障号码：_____________

联系电话：_____________

我承诺所填写的信息真实有效，并愿意遵守下列约定：

二、医疗服务需求

1.在异地就医期间，我将按照国家规定的医保政策享受基本医疗保险待

遇。

2.我保证在异地就医期间，严格按照医生的诊疗要求接受医疗服务，并

主动提交相关的医疗资料和费用报销所需的各项证明文件。

3.我保证在就医期间，如需住院治疗或特殊医疗服务，会提前向所在地

医保机构备案，确保能够顺利享受医疗保险待遇。

4.我保证在就医期间，如需特殊药品、检查项目等需要申请报销的医疗

服务，请提前咨询就医地医保机构，获得相关批准或备案手续，以确保正常报

销。

三、费用报销办理

1.我将主动了解国家和异地就医地医保政策，了解自己的权益和义务，

并根据规定办理费用报销手续。

2.我保证提供的医疗费用