2020广西医疗保障经办政务服务事项群众办事项个人承诺书.pdf

附件4

个人承诺书样式

样式1

个人承诺书

（经办机构名称）：

本人（身份证号

码：），办理

业务。因个人原因无法提供

证明，本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、

完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。

联系电话：

通讯地址：

承诺人（签名、指印）：

年月日

样式样式22

个人承诺书个人承诺书

（经办机构名称）：

本人(身份证

号),),办理

业务，由于个人原因，丢失以下发票原件，共张：

序号发票名称发票金额发票日期发票号备注

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

本人保证本次医疗费用未享受医疗保险待遇，所述信息

真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本

人承担。

联系电话：

通讯地址：

承诺人（签名、指印）：

年月日

样式样式33

个人承诺书

（经办机构名称）：

本人本人（身份证件号码），

工作单位：，配偶

（身份证件号码：）无工作单位，办理职

工生育医疗费用支付业务，本次发生的生育医疗费用符合国

家和自治区计划生育规定，未享受职工生育保险及城乡居民

基本医疗保险报销。

本人保证所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的

一切法律责任均由本人承担。

联系电话：

通讯地址：

承诺人（签名、指印）：

年月日

样式样式4

个人承诺书