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- 2024-03-30 发布于浙江
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一例脾破裂患者护理查房
contents
目录
患者基本情况介绍
护理评估与计划制定
护理措施实施过程记录
并发症预防与处理方案讨论
营养支持与饮食调整建议
心理护理与康复指导
患者基本情况介绍
CATALOGUE
01
患者，男性，45岁，工人。
既往体健，无慢性病史，无药物过敏史。
01
02
受伤时间为2023年4月15日上午10点左右。
患者在工作中不慎从高处坠落，左侧腹部着地，当即感左上腹疼痛，伴恶心、呕吐。
诊断性腹腔穿刺抽出不凝血。
左上腹压痛、反跳痛明显，腹肌紧张。
患者入院时面色苍白，呼吸急促，脉搏细速，血压下降。
移动性浊音阳性，提示腹腔内出血。
根据患者病史、临床表现及辅助检查结果，诊断为脾破裂伴腹腔内出血。
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04
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护理评估与计划制定
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02
定时测量患者血压，记录变化趋势，及时发现低血压等异常情况。
血压监测
心率与呼吸监测
体温监测
持续监测患者心率和呼吸频率，注意心律失常和呼吸急促等异常表现。
定期测量体温，观察患者是否存在发热或体温过低等情况。
03
02
01
采用疼痛评分量表，定期评估患者的疼痛程度，了解疼痛部位、性质及持续时间。
疼痛评估
根据疼痛评估结果，遵医嘱给予合适的镇痛药物，如非甾体类抗炎药、阿片类药物等。
镇痛措施
采用物理疗法（如冷敷、热敷等）、心理疗法（如放松训练、音乐疗法等）辅助镇痛。
非药物镇痛
护理措施实施过程记录
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03
完成患者的全面评估，包括生命体征、病史、过敏史等，确保手术安全。
术前评估
向患者及家属详细解释手术过程、可能的风险及术后注意事项，取得患者及家属的理解和配合。
术前宣教
协助患者完成术前检查，如血常规、凝血功能等，确保手术顺利进行；指导患者进行术前禁食、禁饮等准备工作。
术前准备
手术配合
根据手术医师的要求，准确传递手术器械，及时提供所需物品，确保手术顺利进行。
麻醉配合
协助麻醉医师进行麻醉诱导，确保患者安全进入麻醉状态。
病情观察
密切观察患者的生命体征变化，及时发现并处理异常情况，确保患者安全。
定期测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，及时发现异常情况并采取相应措施。
生命体征监测
评估患者的疼痛程度，根据医嘱给予合适的镇痛药物，减轻患者的痛苦。
疼痛管理
根据患者的恢复情况，给予合理的饮食建议，逐步过渡到正常饮食，促进患者康复。
饮食指导
关注患者的心理变化，给予必要的心理支持和安慰，帮助患者度过术后恢复期。
心理护理
并发症预防与处理方案讨论
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04
脾破裂患者由于脾脏功能受损，免疫力下降，易感染。同时，手术创伤、术后引流管等也会增加感染风险。
感染风险分析
严格执行无菌操作，保持伤口清洁干燥；定期更换敷料和引流管，避免交叉感染；遵医嘱合理使用抗生素。
预防措施
脾破裂患者存在持续出血的可能，需密切观察生命体征、伤口渗血及引流液情况。
一旦发现出血迹象，立即通知医生并协助处理；保持患者安静，避免剧烈活动；遵医嘱给予止血药物或输血治疗。
处理方法
出血风险识别
鼓励患者早期活动，促进血液循环；遵医嘱使用抗凝药物预防血栓形成。
血栓形成
定期监测血常规、肝功能等指标，评估脾功能状况；遵医嘱给予相应药物治疗。
脾功能亢进
密切观察患者体温、腹痛等症状，及时发现并处理腹腔内感染；遵医嘱合理使用抗生素。
腹腔内感染
营养支持与饮食调整建议
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05
营养状况评估
通过血液检查、人体测量等方法，评估患者的营养状况，确定是否存在营养不良或营养过剩。
03
饮食禁忌
提醒患者避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，以及过硬、过冷、过热的食物。
01
饮食结构调整
建议患者采用高蛋白、高维生素、高矿物质、适量脂肪和碳水化合物的饮食，以满足身体恢复的需要。
02
推荐食谱
提供具体的食谱建议，如早餐可食用牛奶、鸡蛋、面包等；午餐和晚餐可食用瘦肉、鱼类、蔬菜、水果等。
心理护理与康复指导
CATALOGUE
06
指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉松弛等放松训练，以缓解紧张焦虑情绪。
呼吸放松训练
根据患者的喜好，选择舒缓的音乐进行播放，帮助患者转移注意力，减轻焦虑感。
音乐疗法
鼓励患者表达内心感受，倾听患者的诉说，给予积极的心理支持和疏导。
心理疏导
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根据患者的具体情况，制定个性化的康复训练计划，包括运动、饮食、作息等方面的调整。
个性化康复训练计划
详细记录患者康复训练的执行情况，包括训练内容、时间、效果等。
训练执行情况记录
根据患者康复训练的反馈情况，及时调整训练计划，确保训练效果达到预期目标。
及时反馈与调整
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