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医保异地就医承诺书模板医保异地就医承诺书模板
一、申请人信息
申请人姓名：______________
身份证号码：______________
联系电话：______________
就诊地（所在城市）：______________
二、就医医院信息
就医医院名称：______________
就医医院地址：______________
三、就诊医生信息
主治医生姓名：______________
医生职称：______________
四、异地就医手续
1.申请人已经在本市申请办理了医疗保险异地就医备案手续，并取得了
有效备案证明。
2.申请人已经按照所在城市的规定，选择了合规的异地就医医院。
五、就诊确认
1.申请人确认已经与就诊医院联系并预约了就诊时间。
2.申请人承诺按照预约时间准时就诊，在就诊期间遵守医嘱和治疗计划。
六、费用结算
1.申请人承诺按照规定的费用结算流程，提供真实有效的医疗费用票据。
2.申请人知晓并同意自行承担医保报销期间的个人自付金额。
七、保密协议
1.申请人同意就诊期间，医院可能需对申请人的个人信息进行合理的使
用和保管。
2.申请人同意就诊期间，医院可能根据实际需要与相关医保机构共享申
请人的相关医疗信息。
八、其他事项
1.申请人保证提供的相关信息、证件等材料真实有效。
2.对于因提供虚假资料或者其他违反本承诺书规定的行为，将承担相应
法律责任。
九、承诺人声明
本人承诺所提供的信息和材料真实有效，并愿意遵守相关规定。如有违反承诺，
同意医疗机构停止相关服务并承担相应责任。
申请人签名：______________
日期：______________
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一、申请人信息
申请人姓名：______________
身份证号码：______________
联系电话：______________
就诊地（所在城市）：______________
二、就医医院信息
就医医院名称：______________
就医医院地址：______________
三、就诊医生信息
主治医生姓名：______________
医生职称：______________
四、异地就医手续
1.申请人已经在本市申请办理了医疗保险异地就医备案手续，并取得了
有效备案证明。
2.申请人已经按照所在城市的规定，选择了合规的异地就医医院。
五、就诊确认
1.申请人确认已经与就诊医院联系并预约了就诊时间。
2.申请人承诺按照预约时间准时就诊，在就诊期间遵守医嘱和治疗计划。
六、费用结算
1.申请人承诺按照规定的费用结算流程，提供真实有效的医疗费用票据。
2.申请人知晓并同意自行承担医保报销期间的个人自付金额。
七、保密协议
1.申请人同意就诊期间，医院可能需对申请人的个人信息进行合理的使
用和保管。
2.申请人同意就诊期间，医院可能根据实际需要与相关医保机构共享申
请人的相关医疗信息。
八、其他事项
1.申请人保证提供的相关信息、证件等材料真实有效。
2.对于因提供虚假资料或者其他违反本承诺书规定的行为，将承担相应
法律责任。
九、承诺人声明
本人承诺所提供的信息和材料真实有效，并愿意遵守相关规定。如有违反承诺，
同意医疗机构停止相关服务并承担相应责任。
申请人签名：______________
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