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医疗保险工作制度

为保证参保病人享受良好的基本医疗保险服务，促进社会保障及

卫生事业的发展，根据《医疗保险服务协议》、《定点医疗机构考核

实施细则》等有关文件精神，特进一步规范我院医疗保险工作制度。

一、就医管理

1、严格执行首诊负责制和因病施治原则，坚持医疗“五合理”

原则，即：合理检查、合理诊断、合理治疗、合理用药、合理收费，

不断提高医疗质量。

2、诊疗过程中，向病人做好政策宣传解释，签参保入院告知书，

坚持“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，热心为参保病人

服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医

疗保险服务。

3、办理住院手续时，详细核实身份信息、网络信息，即时网络

接口并传输信息。遇证件信息与网络信息不相符时，告知患方持证到

相关机构更正。

4、严格“三个目录”原则，即严格执行《四川省基本医疗保险

及工伤保险和生育保险药品目录》、《宜宾市医疗服务价格收费标准》、

《医疗服务设施标准》，严格执行出院带药规定，原则上出院带药3

－7日量（急性病3天、慢性病不超过7天），且只能带与本次病情相

关药品，不断提高医保服务质量。

6、严格掌握参保病人的入、出院标准。禁止交通事故、打架斗

殴、自杀、整容美容等非医保、工伤基金支付范围的病种列入基金支

付；新入院的患者应在24小时内将证件的复印件交所住科室审验后妥

善保管。

7、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，阳性率达到

70%。

8、外伤病人管理：因外伤（包括烧伤、烫伤、食物药物中毒、

煤气中毒、农药中毒等）住院治疗，管床医师详细询问受伤时间、地

点、原因、有无第三方责任人，初步确定系可报账范围，打印《宜宾

市基本医疗保险外伤病人受伤原因承诺书》，患者如实填写并签字，

病历内详细、真实地做好原始记录。

9、病人住院期间需转上级医院门诊检查(不包括治疗项目)，医

师填写情况说明，其门诊检查费用纳入本次住院费用报销范畴；病人

需转院治疗的，科室主管医师先填写双向转诊单，科主任签字，病人

结账后持转院表、结算发票到医保咨询窗口办理转院审批手续。

10、严格按照《宜宾市医疗服务价格收费标准》及配套规定收费，

不得擅自立项，不得巧立名目，不得重复记费，住院费用实行每日清

单制，每日上传费用信息。

11、特检、特治、特材、特药（血液制品）及自费项目（药）需

填写《宜宾市职工（居民）特殊检查治疗（药品材料）使用申报审批

表》、《参保病人使用自费药品和自费诊疗知情同意书》留存备查。

一个年度内，参保病人自费率控制在医疗总费用的8%以内。

二、费用结算管理

1、严格按宜宾市县基本医疗保险定点医疗机构费用结算管理办

法等有关规定，即时结算，按时上报，核对无误，有费用结算汇总表，

要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。

2、特殊疾病患者报账要核对认定特殊疾病病种，同时查看认定

期限，非认定病种的检查、治疗、用药范围，以及超过认定治疗有效

期的，绝对不予按特殊疾病报销。

3、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才

能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。

4、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告信息科

管理人员或医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。

5、异地参保就医患者住院时，持身份证及二代医保卡到住院窗

口办理入院接口，联网接口成功后方可即时结算，接口不成功时，告

知病人联系当地医保局备案再接口；异地外伤患者原则上不办理即医

即报，病人全额结账后持资料到参保地报账。

三、计算机系统维护管理

1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统

一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供就医服

务。

2、要妥善维护医保局提供的终端软件，不得出现人为原因导致

数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及时向医保局信

息处报告，并及时排除和处理，以保证系统的正常运行。

3、每天检查上传下载的进程是否正常，严禁修改数据库中的索

引和触发器。