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2023中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（第二部分）

问题24：如何管理重症患者的EN支持治疗？

推荐意见33：建议对无法维持自主进食的重症患者，在血流动力学

稳定的情况下，应在入住ICU的48h内开始进行EEN支持治疗（证据B，

强推荐，98.2%）。

推荐意见34：以下情况重症患者需延迟启动EN支持治疗：（1）休

克未得到有效控制，血流动力学及组织灌注未达到目标时；（2）存在危

及生命的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒时；（3）活动性上消化道出血；

（4）肠道缺血；（5）肠瘘引流量大，且无法建立达到瘘口远端的营养途

径时；（6）肠梗阻；（7）腹腔间隔室综合征；（9）GRV500ml/6h

（证据D，弱推荐，99.3%）。

推荐意见35：以下情况需给予低剂量（滋养性）EN支持治疗：（1）

接受低温治疗；（2）存在腹腔高压但无腹腔间隔室综合征；EN治疗过程

中出现腹内压持续增高时需暂停EN；（3）合并急性肝功能衰竭；（4）

使用液体复苏或小剂量血管活性药物后循环稳定的患者（证据D，弱推荐，

98.6%）。

许多国内外肠外肠内营养实践指南推荐重症患者使用EEN。Heyland

等对8项RCT研究进行的一项系统评价显示，与延迟EN相比，24~48h

内予以EN治疗可降低感染性并发症的发生率及死亡率。Tian等对纳入的

3225例受试者的16项研究进行了系统评价，结果显示在ICU住院24h

内进行EN并未降低死亡率，但发生肺炎的可能性较低；亚组分析显示，

EEN与延迟EN相比，可明显降低死亡率，而EEN和PN间的死亡率差异

无统计学意义。另一方面，国外的系统评价常只纳入英文文献，对国内肠

外肠内营养实践的参考价值欠充分，有必要在国内开展多中心临床研究，

获得针对国人的临床证据。故无法维持自主进食的重症成人患者，应在48

h内进行EEN，而非延迟EN。

对于休克尚未控制的情况，建议延迟使用EN，因为休克后EN会进

一步加重已受损的内脏组织灌注，可导致非闭塞性肠坏死或非闭塞性肠系

膜缺血（NOMI）的发生，但尚无证据表明休克、血管加压药、EN与NOMI

间存在因果关系。因此，不推荐血流动力学非常不稳定的患者使用EN。

对于低氧血症、高碳酸血症和酸中毒患者，EN可增加氧气的消耗和CO2

的产生，故这类患者需限制使用EN。一项系统评价和一项烧伤回顾性研

究均提示EN是应激性溃疡和胃肠道出血的保护因素。对于再出血风险较

高的患者，EN可延迟48~72h。EN不耐受或高流量瘘导致皮肤破溃或

液体/电解质失衡是减少或停止EN的明显原因。若无法在瘘管远端获得可

靠的喂养通路，建议延迟予以高流量的肠瘘患者EN治疗。未发现针对腹

腔间隔室综合征患者使用EN的前瞻性研究。由于腹腔间隔室综合征是危

及内脏灌注且时刻危及生命的疾病，建议保留或停止EN并尝试降低腹内

压。由于低温和应用镇痛剂导致肠道动力下降，低温期间肠内喂养的耐受

性可能受损，但在复温期间有所改善。在暴发性肝功能衰竭中延迟EN治

疗的病理生理学原理是功能严重受损的肝脏存在营养代谢障碍，应避免氨

的额外增加。一项大型观察性研究中，与晚期EN治疗（48h）相比，

液体复苏后血流动力学稳定的患者实施EEN（48h）与死亡率降低相关，

而这些患者同时接受一种以上血管加压药的治疗。这些结果表明，尽管喂

养不耐受的发生率很高，但使用血管加压药时不应将EN排除在外（尤其

是处于病情稳定或血管加压药剂量减少阶段）。

问题25：成人外科患者的EN如何管理？

推荐意见36：高营养风险或中重度营养不良的患者应接受术前营养

支持治疗，治疗时间为7~14d（证据B，强推荐，99.3%）。

推荐意见37：为减少手术并发症，术前和术后ONS适合以下患者：

（1）进食不足；（2）合并营养风险或营养不良；（3）合并肌少症；（4）

各种原因导致的衰弱