高血压的诊断思路.ppt

肾血管性高血压的病因鉴别（一）动脉粥样硬化（二）大动脉炎（三）先天性纤维肌性发育不良第31页,共61页，2024年2月25日，星期天三、原醛的诊断与鉴别定义：由于肾上腺皮质球状带腺瘤，增生或癌肿等病变，过多分泌醛固酮，促进肾皮质集合管Na+的重吸收，造成潴钠排钾第32页,共61页，2024年2月25日，星期天原发性醛固酮增多症肾上腺皮质腺瘤、增生、癌肿高血压、低血钾病理表现肢软、夜尿多口渴、心电图改变辅助检查定位定性第33页,共61页，2024年2月25日，星期天典型的原醛，Aldo自主分泌增多，不被高钠抑制；血容量及细胞内钠浓度增加，致高血压；尿钾增多、低血钾；钠潴留及血容量增多，使肾球旁细胞与致密斑细胞PRA分泌受抑，且不被立位、低钠激发。第34页,共61页，2024年2月25日，星期天原醛的定性诊断：准备停用影响检查结果的药物①降压药:尤其利尿药②其它药物：如噻庚啶、激素等停药时间一般为1周至1个月以上。如血压过高,可用异搏定、α受体阻滞剂（哌唑嗪、特拉唑嗪）第35页,共61页，2024年2月25日，星期天（一）低血钾、高尿钾低血钾时，尿钾排泄＞30mmol/24h，为尿钾排出增加。当血钾正常低值，高钠饮食后1）尿钠接近250mmol/d时，当血钾正常，则不支持原醛诊断，如血钾＞4.0mmol/L可除外原醛（无溶血或肾功能不全）2)当血钾＜3.5mmol/L尿钾＜25mmol/d，摄钾不足，肾外失钾尿钾＞30mmol/d，则支持原醛诊断。第36页,共61页，2024年2月25日，星期天(二)醛固酮分泌增多，且不受抑制血、尿醛固酮增高，或血醛固酮/血浆肾素活性比值（ARR）50，且不被高钠试验（静脉生理盐水2000ml/4h；或高钠饮食）、卡托普利试验（口服卡托普利25-50mg）、9α-氟氢可的松试验（0.1mg/d,5天）所抑制。第37页,共61页，2024年2月25日，星期天（三）PRA受抑，且不被激发基础PRA明显降低，常常＜0.1ng/ml.h-1,但与低肾素型原高重叠比例较高，因此，敏感性较高，但特异性差。PRA不能激发：增加原醛诊断的特异性。PRA激发试验：立位2小时、立位加速尿（40mg）、低钠饮食（钠20mmol/d,钾60mmol/dX7天第38页,共61页，2024年2月25日，星期天（四）Aldo/PRA（ARR）诊断原醛敏感性高，作为筛选试验原醛与正常人ARR有较大的重叠ARR＞50（单位：Aldo=ng/dl,PRA=ng/ml.h-1）第39页,共61页，2024年2月25日，星期天影响ARR的因素:使ARR升高（假阳性）①尿毒症时钠水潴留，PRA下降，而当有高血钾时，Aldo上升；②年龄：老年人常PRA较低；③β受体阻滞剂，可乐定，甲基多巴，非甾体类抗炎药抑制PRA。第40页,共61页，2024年2月25日，星期天使ARR下降：①严重低血钾（＜3.0mmol/L抑制Aldo分泌；②利尿药，ARB、ACEI均可使PRA升高；③缺血性肾病时，如肾动脉狭窄、肾脏疾病早期第41页,共61页，2024年2月25日，星期天原醛的定位诊断（一）肾上腺B超简单、无创，易重复较大腺瘤的诊断的准确性较高；小于10mm或增生性病变诊断的敏感性差，对判定病变性质、功能、分型价值有限。第42页,共61页，2024年2月25日，星期天（二）肾上腺的影像学检查CT:＞10mm病灶，敏感性、特异性均高于超声诊断。一般CT平扫即可，如增强可了解肿瘤内的血管情况及有无转移病灶。MRI：敏感性及特异性并不优于CT，但对恶性肿瘤的诊断优于CT。*肾上腺CT、MRI对分型（腺瘤、增生、癌）有一定帮助，但对微腺瘤、增生诊断敏感性差，容易误诊、漏诊*尸检中发现10％有无功能的肾上腺占位第43页,共61页，2024年2月25日，星期天（三）分侧肾上腺静脉血醛固酮测定（AVS）肾上腺皮质病变临床诊断的“金标准”肾上腺