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医疗质量安全核心制度汇编

一、目录

二、前言

三、总则

四、医疗质量安全核心制度

1.首诊负责制度

2.死亡病例讨论制度

3.会诊制度

4.查房制度

5.疑难病例讨论制度

6.手术分级管理制度

7.手术安全核查制度

8.危急值报告制度

9.抗菌药物分级管理制度

10.临床用血审核制度

11.信息安全管理制度

五、附则

六、附件

一、目录

请在此插入目录：

二、前言

为了保障医疗质量安全，提高医疗服务水平，根据《中华人民共和国

执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合医院实际情

况，制定本制度汇编。本汇编所列各项制度，旨在规范医疗行为，保

障患者权益，提高医疗质量，确保医疗安全。全体医务人员必须严格

遵守本制度汇编，认真履行职责，为患者提供优质、安全、高效的医

疗服务。

三、总则

1.本制度汇编适用于本院全体医务人员。

2.医疗质量安全管理实行院科两级管理，各级医务人员应当按照职

责分工，认真履行职责，共同保障医疗质量安全。

3.医疗质量安全核心制度应当贯穿于整个医疗活动的始终，全体医

务人员应当严格遵守执行。

4.本制度汇编自发布之日起施行，如有未尽事宜，由医院解释并制

定相应的管理制度。

四、医疗质量安全核心制度

（一）首诊负责制度

为保障医疗质量安全，提高医疗服务效率，确保患者得到及时、有效、

规范的治疗，制定本制度：

1.首诊医师应当对患者进行全面检查，及时确诊并制定治疗方案。

若需其他科室协助诊疗，应及时联系相关科室。

2.对于急危重症患者，首诊医师应当立即采取急救措施，确保患者

生命安全，并及时向上级医师报告。

3.如有需要，首诊医师应协助患者办理入院手续，并与病房医师进

行交接。

4.首诊医师应当认真书写病历，确保信息准确、完整。

5.医院应加强对首诊负责制度的宣传和培训，提高医务人员的责任

意识和业务水平。

（二）死亡病例讨论制度

为提高死亡病例诊疗质量，总结经验教训，制定本制度：

1.死亡病例讨论应当在患者死亡一周内完成。

2.死亡病例讨论应当由科主任主持，相关医师参加，必要时邀请相

关科室专家参加。

3.死亡病例讨论应当对患者的病情诊断、治疗措施、死亡原因等进

行全面分析，总结经验教训，提出改进措施。

4.死亡病例讨论应当如实记录，并纳入病历档案。

（三）会诊制度

为确保患者诊疗的连续性和安全性，提高诊疗质量，制定本制度：

1.会诊申请应当由主管医师提出，填写会诊申请单，经科主任批准

后送至被邀请科室。

2.会诊医师应当及时会诊，并在会诊后出具会诊意见。如需其他科

室协助诊疗，应及时联系相关科室。

3.会诊过程中，会诊医师应当遵守诊疗规范，对患者负责，不得推

诿、延误病情。

4.会诊意见应当认真执行，并及时反馈执行情况。

（四）查房制度

为确保医疗质量和医疗安全，提高医疗服务水平，制定本制度：

1.查房分为科主任查房、主治医师查房和住院医师查房三个级别。

各级查房应当按照规定执行。

2.查房应当每周至少一次，对于急危重症患者应当增加查房次数。

3.查房过程中，各级医师应当认真听取患者主诉，详细检查患者病

情，制定治疗方案和护理计划。

4.查房应当注重患者心理疏导，关注患者健康状况和心理状况，及

时处理患者的各种问题。

5.查房记录应当如实书写并纳入病历档案中保存。

（五）疑难病例讨论制度

为提高疑难病例的诊疗质量，减少误诊、漏诊，制定本制度：

1.疑难病例是指病情复杂、诊断困难、疗效不佳的病例。

2.疑难病例讨论应当由科主任组织，相关医师参加，必要时邀请相

关科室专家参加。

3.讨论前应当对患者的病情进行全面梳理，确定讨论重点和难点。

4.讨论过程中应当充分发表意见，进行深入分析和讨论，形成一致

的诊断和治疗方案。

5.讨论结束后应当及时记录讨论意见，并纳入病历档案中保存。

（六）手术分级管理制度

为确保手术安全和质量，提高手术成功率，制定本制度：

1.手术应当根据手术的复杂程度、风险程度和手术医师的技术水平

进行分级管理。

2.手术医师应当根据手术级别，认真履行职责，确保手术安全和质

量。

3.手术前应当进行充分的术前评估和准备，制定手术计划和风险防

范措施。

4.手术过程中应当遵守操作规范，认真执行手术安全核查制度。

5.手术后应当进行严格的术后观察和护理，确保患者康复。

（七）手术安全核查制度

为确保手术安全，防止手术差错和事故的发生，制定本制度：

1.手术安全核查是指在手术前、手术中和手