医院考核细则.doc

医院考核细则

（2010年病院版，评论辩论稿）

TOC\o1-4\h\z\u一、病院感染治理委员会…………….1

二、病院感染治理科………………….3

三、通俗病房…………7

四、通俗门诊、急诊科………………12

五、感染性疾病科（感染科）………13

六、产房及母婴同室病房……………14

七、新生儿病室………16

八、重症监护室（ICU）…………….19

九、器官移植病房……………………22

十、血液病房…………23

十一、口腔科…………24

十二、手术室（及SSI防控）………25

十三、消毒供给中间（CSSD）………30

十四、内镜室…………36

十五、血液透析室……………………39

十六、输血科（血库）………………41

十七、考查科及临床实验室…………43

十八、养分室…………44

十九、洗衣房…………45

二十、抗菌药物应用…………………46

二十一、医疗废料治理………………48

部队病院感染治理质量考察评判标准

（2010年病院版，评论辩论稿）

一、病院感染治理委员会

考评内容

分值

考评方法

评分方法

得分

整改建议

分工建议

1．成立病院感染治理委员会，院引导担负主任

查阅病院感染治理委员会文件和成立“病院感染治理科”的文件。

委员会成员不相符要求扣1分。

调剂响应文件

医教部

2．病院感染治理经费投入（感染科有专项经费）

查看材料

感染治理科无专项经费扣1分

经费预算增列感染治理专项经费

医教部

3．结合本院实际建立健全病院感染治理的规章轨制，职责明白，并依照国度、部队新宣布律例进行更新。

查阅有关材料：轨制及相干部分、人员职责，并查看落实情形。

有关、相干部分和人员的病院感染治理职责

病院感染常识培训轨制

病院感染病例监测轨制

病院感染风行、暴发的申报与操纵轨制

消毒、灭菌后果监测轨制

重点部分病院感染治理轨制

重要部位病院感染预防操纵方法

消毒隔离轨制

医务人员手卫生轨制

消毒药械、一次性应用医疗用品治理轨制

医疗废料治理轨制

介入抗菌药物临床应用治理轨制

医务人员职业接触（裸露）申报及处理轨制

感染病和突发公卫事宜应急预案

化学毁伤、射线裸露等防护轨制

无治理轨制和职责不得分，少一项扣1分。

轨制未更新的每项扣1分。

对病院感染治理无指导和监督记录及改进方法扣1分。

人员与轨制不相符的扣1分

消毒药械治理轨制由药剂科负责;

一次性应用医疗用品治理轨制由设备科负责;

医疗废料治理轨制由军务科负责

医务人员职业接触（裸露）申报及处理轨制由保健科负责

医疗废料治理轨制由军务科负责

医务人员职业接触（裸露）申报及处理轨制\化学毁伤、射线裸露等防护轨制保健科负责;

感染病和突发公卫事宜应急预案由感染科和保健科负责

医疗科、质控科、护理部、保健科、军务科、药剂科

4．对本病院的建筑设计、重点科室扶植的全然标准、全然举措措施和工作流程进行审查并提出看法。

查看病院的改建、扩建和新建筹划有无病院感染治理委员会的审核看法。

往常一年改建、扩建和新建筹划，没有审核扣2分；仅部分项目有审核扣1分。

部分咨询感染室,无感染治理委员会审核记录

院务部

5．研究并确信本病院的病院感染治理工作筹划，并对筹划的实施进行考察和评判。

查病院感染近两年的年度工作筹划及落实情形

建议调剂工作筹划

质控科感染室

6．建立会议轨制，按期研究、和谐和解决有关病院感染治理方面的问题。

查阅会议记录，每年至少召开2次会议。

考察主任委员或副主任委员对会议内容知晓情形。

抽查委员会成员参会情形。

1．少1次会议扣5分。会议内容无研究本院的病院感染操纵有关具体问题，或会后无具体落实方法无后果一次扣5分。

2．主委及副主委对会议内容一人不明白得扣5分，部分不明白得扣3分。

建议审核会议、补充记录

医疗科

7．军事卫勤应急保证感染防控才能扶植

制订突发公共卫闹事宜应急预案：有预案，包含成果处理、申报流程等。

组织应急预案的培训和练习训练：培训筹划、内容与记录；练习训练筹划、内容与记录；