病历质量评审表.docVIP

病历质量评审表

科别：

病人姓名

住院号

经治医师

入院日期

入院诊断

出院日期

出院诊断

检查项目

分

值

评分方法

扣

分

扣分原因

首

页

病案首页：书写完整、准确、各级医师签名齐全清楚

4

每处不合格扣0.5分

病案书写：字迹清楚，用字规范，标点准确，无涂改或剪贴

潦草扣3分，每处不合格扣0.2

住

院

病

历

一般项目共12项

4

缺一项扣0.5

主诉症状或体征及时间、医学用语准确简练

3

每处缺陷扣1.0

现病史：起病症状、伴随症状、相应鉴别诊断、一般情况，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）。

10

每处缺陷扣1.0

既往史、个人史、婚姻生育史、家族史等

7

缺一项扣1.0

体格检查：按顺序各系统检查完整，专科检查正确恰当

8

每处不合格扣0.5

试验室及其他检查：三大常规齐全、专项检查恰当

4

缺一项扣0.5

诊断：主次分明、确切（出院及死亡诊断准确）

2

一项不合格扣1.0

签名：字迹清楚易认、无漏签、代签

3

不合格扣1分

代签扣2分

病

程

记

录

首程符合要求

6

每处不合格扣1.0

主治医师首次查房记录48小时内完成，记录有分析。

2

缺分析扣1.0

病程记录全面，病情转归、有关辅查、重要医嘱更改、特殊诊疗及时记录，病情分析切题

8

一处不合格扣1.0

各种小结书写完整（出院、转科、阶段、交接班）

3

一处不合格扣1