城镇居民基本医疗保险门诊慢性病定点医院变更（病种变更、增加）申请表模板.docxVIP

城镇居民基本医疗保险门诊慢性病定点医院

变更（病种变更、增加）申请表模板

姓名

性别

身份证号码

社保卡号

参保地点

区街道社区

或学校:

联系方式

宅电：

原病种

1

2

3

4

5

变更后病种

1

2

3

4

5

原定点医院

更变后医院

病历基本情况：

1.住院医院名称住院科室病历号

2.住院医院名称住院科室病历号

3.住院医院名称住院科室病历号

4.住院医院名称住院科室病历号

5.住院医院名称住院科室病历号

鉴定医生意见：

鉴定医生签名：

年

月日

市医保中心意见：

年

月日

1.本表由本人或者监护人填写。

二

寸

彩

照

2.申报病种不限，定点医院只能选一个(精神类疾病可增加一家专科医院）。

3.张贴1张2寸彩色照片，且背面注明本人姓名。