教学查房记录.pdf

哈尔滨市中医医院科室教学查房记录表（模板）

组织查房：□科教科□科室□其他

查房类型：□疾病查房□教学查房□常规评价性查房□其他

查房对象：□科内医生□住院医生□轮转医生□住培医师□实习医生□其他人员

查房形式：□床边□示教室查房方法：□预告式□随机□其他

病区：神经一科查房时间：带教教师：职称：主任医师

查房题目：脑出血病人接诊与处理学时：记录：（科室主住培秘书）

参加人员签名：

缺席人员：

查房目的：医师对脑出血的掌握情况查房重点：脑出血问诊及治疗方法

查房过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等）

1.实习医师汇报病史记录：

病例介绍：

1、患者，男，53岁，农民2、因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余”入院。3、

查体：神志不清，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率

80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力

略高，双侧巴氏征（+）。4.辅助检查：（2014-06-188：25本院）：CT示脑干出血，破入

第4脑室。左侧基底节区及半卵圆区腔梗。

入院诊断：1.脑干出血

2.高血压病

2.主治教学查房医师查房内容：

（1）查问补充病史、重点体检：

患者，男，53岁，农民。因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余”入院。查体：

T：36.8℃，P：80bpm，R19bpm，Bp164/112mmHg，神志不清，略烦躁，发育正常，形体中等，

平车推入，查体不合作。全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大约2mm，

光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈，胸廓

无畸形，肋间隙无凹陷，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理

性杂音，腹软，肝脾肋下未及，移浊阴性，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略

高，双侧巴氏征（+）。专科检查：神志不清，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。双肺呼吸音

粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，四肢

肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。既往1年前有小脑出血病史，无后遗症，

高血压10年余，不规则用药，控制不佳。否认食物药物过敏史。

辅检：CT示脑干出血，破入第4脑室。左侧基底节区及半卵圆区腔梗。

（2）提问内容及相应实习医师、住院医师回答问题的记录：

一脑出血的病因与发病机制

脑出血最常见的病因是高血压动脉硬化，其次是脑血管畸形、淀粉样血管病、动脉瘤、血液病

等。正常脑动脉能耐受

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1500mmHg压力而不破裂，故发生脑出血的动脉基本上均伴有管壁的破坏，特别是有微小动脉瘤

或小血管痉挛、局部缺血引起小软化后出血。

二脑出血的临床表现

意识障碍出现晚，颈强直，频繁呕吐，瞳孔忽大忽小。

脑水肿

三脑出血（颅脑损伤）并发症

1.高热：颅内感染，泌尿道，呼吸道感染。

2.躁动:突然提示颅内血肿，脑水肿可能；意识模糊时出现可能：疼痛，颅内压高，尿潴留，

体位或环境不适。

3.蛛网膜下腔出血：头痛，发热，颈强

4.外伤性癫痫：以大脑皮层运动区，额叶，顶叶多见。早期（1月内）原因：颅骨凹陷性骨折，

蛛血，颅内血肿，脑挫伤；晚期（1月以上）：脑瘢痕，脑萎缩，脑内囊肿，感染等。

5.消化道出血：应激性溃疡。

6.尿崩症：下丘脑受损所致。

7.神经源性肺水肿：多见下丘脑和脑干损伤;表现呼吸困难，咳出血性泡沫痰，布满水泡音，

血气示PaO下降，PaCO升高。

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四脑出血后继发损伤

1.脑出血继发脑干出血

2.脑出血继发脑室出血

3.脑出血继发丘脑下部损害

4.脑出血后脑水肿

5.脑出血继续出血

6.血肿周围脑血流量变化

7.脑出血灶周组织细胞凋亡

8.脑出血继发脑疝

五脑出血诊断

1.多有高血压病史

2.常于体力活动或情绪激动时发病