腹部手术的麻醉.pptVIP

三、肝脏手术的麻醉肝脏手术主要包括肝Ca，肝血管瘤，良性瘤，肝包囊虫病和肝外伤等，由于肝脏深藏于肋弓下和膈肌穹窿内，血供丰富，组织脆弱，手术难度大，出血多，对机体代谢和解毒功能影响大。麻醉处理应重视以下几点：1、充分估计和保护肝功能，肝功能受损者，应积极保肝治疗，纠正贫血和低蛋白血症。若需阻断门V和肝A时，常温下阻断时间不宜超过20min。第31页,共44页，2024年2月25日，星期天2、选择合适的麻醉方法和用药，肝局限手术或肝左叶切除可考虑硬膜外麻醉，但切除范围大或肝右叶切除，应选择气管内全身麻醉，避免应用对肝功能有损害的药物如氟烷等。3、对术中失血和输血应有充分的估计和准备。4、肝包囊虫病手术时，包囊破裂造成腹腔污染，即刻发生过敏性休克，为此，有人建议先抽吸囊液，然后注入3%双氧水，杀死致病孢芽，防止变态反应。第32页,共44页，2024年2月25日，星期天四、门脉高压症和脾切除术的麻醉1、门脉高压症：门V压力超过2.45kpa，多数肝硬化和明显肝功损害者，血浆蛋白减少，出血倾向，凝血机制障碍，水钠潴留和腹水。持续门脉高压导致脾郁血肿大，脾功能亢进，全血细胞减少，贫血和出血倾向加重。重症门脉高压常并发肾功能障碍，导致氮质血症和少尿。长期门V高压必有侧技循环形成，出现食道下段V曲张，破裂出血，体克。第33页,共44页，2024年2月25日，星期天2、门脉高压症的治标手术有脾切除，脾—肾V分流，胃底横断或胃底V结扎术。手术的适应症和危险性主要取决于肝功能状况。按照肝功能分级（表V-20-1），肝功能Ⅲ级死亡率极高，不宜手术。肝功Ⅰ-Ⅱ级需要保肝治疗。门脉高压症麻醉危险性增加的界限：血清胆红素20.52umol/L（1.2mg/dL）、血浆总蛋白50g/L（5g/dL）、白蛋白25g/L（2.5g/dL）、A/G0.8、GPT、GOT100单位。第34页,共44页，2024年2月25日，星期天3、麻醉方法的选择和用药，凝血机制正常，全身好的病人，可选择硬膜外麻醉进行脾切或分流术。但多数情况下还必须采用气管内插管全身麻醉。鉴于门脉高压症病人肝功能低下和分解代谢延迟的病理生理基础，损害肝功能的药物如氟烷免用，安氟醚和异氟醚对肝能影响轻微，氧化亚氮对肝功能无直接影响，可选用。镇痛、镇静药多半在肝内代谢，应减量。阿曲库铵能在血中降解，为较好的肌松药。第35页,共44页，2024年2月25日，星期天五、肾、输尿管手术的麻醉1、一般取侧卧位，多在腹膜后操作。2、一般可以选择硬膜外麻醉，但是因手术失血比较多，应该注意液体的补足。3、肾上腺手术的病人、或是并发有全身其他疾病的病人（肾、输尿管手术的病人，一般年龄较大常合并有其他的疾病），注意基础疾病的处理，术前准备应该配合内科治疗。麻醉的选择应该以全麻为主。第36页,共44页，2024年2月25日，星期天六、盆腔手术的麻醉1、外科手术一般以肿瘤多见。女性病人比较常见。2、病人情况多样，要注意病人的贫血情况，以及恶性肿瘤所引起的机体代偿消耗的情况。3、一般手术的部位比较深，对于肌松的要求比较高。4、常选用硬膜外麻醉（联合麻醉有特殊的优势）。但是注意硬膜外的用药量，避免发生局麻药中毒的情况。5、注意牵拉反射；第37页,共44页，2024年2月25日，星期天七、急腹症病人的手术1、病人的特点常存在休克状态。术前准备不充分，常有饱胃的情况。麻醉的潜在危险性大，并发症多。2、麻醉前的准备第38页,共44页，2024年2月25日，星期天尽可能的多做准备。A、多了解病史，以及现有的检查。与外科医生沟通，对于手术的情况有大概的认识。B、已经存在休克的病人，在积极的纠正休克的前提下，尽快的实施麻醉，切忌耽误手术时机。危重病人，可性有创监测。中兴静脉的建立具有特殊的意义。3、麻醉的选择以及处理椎管内麻醉以及全身麻醉都可以选择；但是如果存在有休克状态、或是手术范围大的情况全麻是比较安全的选择。第39页,共44页，2024年2月25日，星期天【注意】A、局部阻滞麻醉的情况下，避免平面过广，尽量维持循环的稳定。B、注意饱胃的情况；C、纠正休克的同时，注意改善全身的情况；D、加强生命体征的监测。?第40页,共44页，2024年2月25日，星期天麻醉决策：胃、十二指肠溃疡穿孔：除应激性溃疡穿孔外，多有长期溃疡病史及营养不良等变化。腹膜炎病人常伴剧烈腹痛和脱水，部分病人可继发中毒性休克。在综合治疗休克取得初步纠正的基础上，慎用硬膜外阻滞，但需小量分次用药，严格控制阻滞平面。对严重营养不良、低蛋白血症或贫血者，术前宜适量补血或血浆。第41页,共44页，2024年2月25