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化学品物理危险性鉴定与分类
文书
（征求意见稿）
国家安全生产监督管理总局监管三司
化学品物理危险性鉴定申请表 1
化学品物理危险性鉴定报告 11
化学品物理危险性分类报告 17
化学品物理危险性鉴定仲裁申请表 25
化学品物理危险性分类仲裁申请表 27
PAGE
PAGE1
受理日期: 受理编号:
化学品物理危险性鉴定申请表
□常规鉴定□联合鉴定□系列鉴定
申请单位
经办人
联系电话
移动电话
传真
电子邮箱
填表日期 年 月 日
国家安全生产监督管理总局制样
化学品物理危险性鉴定申请表
申请单位名称
申请单位信息
地 址
邮政编码
单位属性
□生产储存
□进口
□运输
□使用
□其他：
□经营（不含进口） □
联合鉴定单位信息
系列鉴定样品信息
申请联合鉴定单位共
申请系列鉴定化学品共
个，详见附件。
个，详见附件。
中文名称
名称 英文名称中文别名
序号 组分名称 CAS号 含量（%） 是否保密
样 组分 1 □是
品 信息
2 □是
3 □是
信 4 □是
状态：□固体，形态描述：
息物理性
质 颜色：
用途
气味：
□液体□气体□其他
其他 样品量：□样品是否需回收样品储存条件：□常温储存□避光储存□其他样品生产单位名称：
□由鉴定机构选定
申请鉴定
□爆炸物
□易燃固体 □自反应物质 □发火固体
项目 固体
□自热物质
□遇水放出易燃气体的物质
□氧化性固体
□有机过氧化物□金属腐蚀物
□爆炸物 □易燃液体 □自反应物质 □发火液体
□自热物质
液体
□遇水放出易燃气体的物质
□氧化性液体
□有机过氧化物□金属腐蚀物
气体气溶胶
□易燃气体 □氧化性气体 □加压气体
□气溶胶（气雾剂）
□蒸气压□熔点 □（初）沸点 □固液鉴别 □自燃温度其他：
经办人（签字）：
申请单位负责人（签字）：
（申请鉴定单位公章）年月日
鉴定机构受理人（签字）：
附件1
联系方式序号
联系方式
序号
单位名称
单位地址
经办人
联系电话
移动电话
电子邮箱
1
（牵头单位
信息）
2
3
4
5
PAGE
PAGE10
附件2
申请系列鉴定化学品信息表
序
序
名称
物理性质
用途
号
中文名称
英文名称
中文别名
状态
颜色
气味
1
2
3
…
送检样品信息表
中文名称
中文名称
名称
英文名称
中文别名
序号
组分名称
CAS号
含量（%）
是否保密
送
组分
1
□是
检
信息
样
2
3
□是
□是
4
□是
品
状态：□固体，形态描述：
□液体□气体□其他
1
物理
性质
颜色：
气味：
用途
其他
样品量：□样品是否需回收样品储存条件：□常温储存□避光储存□其他样品生产单位名
称：
送
中文名称
名称
英文名称
检
中文别名
样
组分
序号
组分名称
CAS号
含量（%）
是否保密
信息
1
□是
品223
品
2
2
3
□是
□是
4
□是
物理
性质
状态：□固体，形态描述：
□液体□气体□其他
颜色：
气味：
用途
其他
样品量：□样品是否需回收样品储存条件：□常温储存□避光储存□其他样品生产单位名
称：
中文名称
名称
英文名称
中文别名
序号
组分名称
CAS号
含量（%）
是否保密
送
组分
1
□是
检
信息
2
□是
样
3
□是
品
4
状态：□固体，形态描述：
□是
□液体□气体□其
3
物理
性质
颜色：
气味：
用途
其他
样品量： □样品是否需取回样品储存条件：□常温储存□避
光储存□其他样品生产单位名称：
化学品物理危险性鉴定申请表填写说明
一、基本要求
（一）申请鉴定单位填写的化学品信息应真实可靠，并对送检化学品及其资料信息真实性负责。
（二）本表封面“受理日期”、“受理编号”由鉴定机构填写。
（三）表中选择框处如果选定则打“”。二、单位属性
“单位属性”栏只能选定一项，按照“生产”、“进口”、“使用”、“经营（不含进口）”、“储存”、“运输”、“其他”的顺序选择。例如申请鉴定单位属于化学品生产单位，同时又进口化学品，或者使用化学品，则仅选定“生产”一项。
三、申请鉴定形式
（一）联合鉴定
联合鉴定是指两个或者两个以上申请鉴定单位共同申请同一化
学品的物理危险性鉴定。申请联合鉴定时，申请鉴定的单位确定其中一家单位为联合鉴定牵头单位，由其填写化学品物理危险性鉴定申请表，表中的申请单位信息只填写牵头单位信息，其他联合鉴定单位填写附件1“申请联合鉴定单位信息表”，由联合鉴定牵头单位将鉴定申请表及附件1提交鉴定机构。
（二）系列鉴定
系列鉴定是指申请鉴定单位
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