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常州市基本医疗保险异地就医门诊特殊病待遇申请表.pdf

常州市基本医疗保险异地就医门诊特殊病待遇申请表.pdf

    常州市基本医疗保险异地就医门诊特殊病待遇申请表

    姓名性别参加险种□职工医保□居民医保

    身份证号联系电话

    治疗医院治疗科室

    器官移植术后抗排异治疗放疗

    血友病化疗

    申请病种

    及治疗类再生障碍性贫血恶性肿瘤介入治疗

    型（选好后

    在右框打血液透析生物靶向药物治疗

    勾）

    慢性肾功能衰竭腹膜透析内分泌治疗

    非透析治疗

    病情摘要及治疗方案

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