超重和肥胖监测评估表.docxVIP

肥胖监测评估表

总参石家庄干休所

健康管理疾病监测预警干预系统

肥胖患者初诊登记表

姓名性别年龄联系电话登记日期

病史询问

肥胖发生时间肥胖程度增加情况

每日主食量甜食、零食习惯活动量及睡眠

其它易引起肥胖的疾病家庭肥胖史

职业家庭经济状况1、好 2、中等3、

差

月经情况及生育史

既往治疗经过

体格检查

身高

cm

体重

kg

BMI

kg/m2

腰围

cm

臀围

cm

WHR

体脂含量

%

血压

mmHg

甲状腺

向心性肥胖—

—紫纹

多毛

—黑棘皮病

痤疮一

乳房发育、溢乳情况

实验室检

血常规

生化

OGTT及同步真胰岛素

腹部B超

性激素全套

妇科B超

甲功

血F、ACTH（8：00、16：00）

骨密度（有条件者可选做）

诊断

治疗方案1、单纯生活方式干预 2、生活方式干预+药物（请注明具体药物）

中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系表

分类

体重指数（kg/m2）

腰围（cm）

男：＜85

女：＜80

男：85-95

女：80-90

男：＞95

女：＞90

体重过低**

18.5

???

???

???

体重正常

18.5-23.9

???

增加

高

超重

24.0-27.9

增加

高

极高

肥胖

28

高

极高

极高

*相关疾病指高血压，糖尿病，血