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市州跨省异地就医居民医保基金支付明细表门诊.pdf

市州跨省异地就医居民医保基金支付明细表门诊.pdf

    附件2-12-1

    ____市(州）跨省异地就医居民医保基金支付明细表（门诊）

    制表单位：（甘肃省医疗保障经办机构签章）清算月份：XXXX年XX月医疗类别：门诊医疗类别：门诊单位：元（保留两位小

    数）

    项目

    基本医疗保险城乡居民大病保险医疗救助其他合计

    地区

    甲栏12345

    兰州市

    嘉峪关市

    金昌市

    白银市

    天水市

    武威市

    张掖市

    项目

    基本医疗保险城乡居民大病保险医疗救助其他合计

    地区

    平凉市

    酒泉市

    庆阳市

    定西市

    陇南市

    临夏州

    甘南州

    合计

    备注：

    1.基本医疗保险归集属于基本医疗保险统筹基金支付的医疗费

    2.城乡居民大病保险归集属于城乡居民大病保险基金支付的

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