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口腔健康素养调查问卷.docx

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    口腔健康素养调查问卷

    基本情况（填空或选择）

    性别:［单选题］*

    。男

    。女

    年龄: 岁［填空题］*

    婚姻状况:［单选题］*

    。未婚

    。已婚

    。离婚

    。丧偶

    文化程度:［单选题］*

    。小学及以下

    。初中

    。高中及职专

    。大专

    。本科及以上

    月收入:［单选题］*

    。＜2000元

    02000~3999元

    04000~5999元

    06000~7999元

    08000~9999元

    o10000

    医保情况:［多选题］*

    无医保

    居民医保

    职工医保

    新农合

    公费

    其他

    居住情况:［单选题］*

    。独居

    。与配偶同住

    。与子女同住

    o与其他照顾者同住

    目前是否吸

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