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老年高血压患者社区护理干预模式的构建及应用

目的探讨社区人群原发性高血压病干预措施的可行性和有效性。方法2007

年1月～2008年1月对本社区≥60岁的110例老年高血压病患者采取护理干预，

对患者高血压知识、生活行为和规律用药进行干预，并对患者进行实施服务前后

的依从性调查，评估其血压控制情况。结果通过社区干预管理，使血压控制率

由干预前17.5%上升至96.9%，高血压诊断标准和危险因素知晓率由干预前

30.0%上升至97.5%，显著高于干预前（P0.05，差异无统计学意义，具有可比

性。

1.2方法（1）干预组按预定的干预模式实施。（2）对照组按照一般的社区

教育护理进行。

1.2.1干预组干预模式的构建

1.2.1.1建立健康档案以上全部高血压患者均建立家庭和个人健康档案及高

血压慢性病管理档案，自行设计调查表，调查患者的治疗依从性、对高血压病

及危险因素的认识程度和生活方式，制定治疗方案，明确告知注意事项，与患

者建立固定的联系，定期对病人进行随访和个体化指导，要求家人积极配合治

疗，实施严格的社区管理干预1年后进行对照。

1.2.1.2开展健康教育

健康教育采取医学讲座、定期出宣传板报、赠送宣传画页或小册子，组织看

录像等形式。教育内容针对高血压危险因素如肥胖、不合理饮食、过量饮酒等以

及高血压病因、临床表现、用药、检测血压等方面进行健康教育。社区站请上级

医院的专科医生进行专题知识讲座，每月1次，社区医生负责收集整理患者及家

属关心的问题，重点向高血压患者介绍高血压病的诊断标准；高血压病的危险因

素；高血压病的病理生理；降压药物的选择方法；降压药物的适应证和禁忌证；

高血压急症的处理；高血压慢性并发症患者的药物选择；血压控制范围、药物不

良反应的识别及处理措施等。使教育活动真正帮助患者解决实际问题。

1.2.1.2进行行为和心理干预促使高血压患者改变不良生活行为方式，包括

减少食盐摄入、合理饮食、戒烟限酒、适当的体育锻炼、控制体重和保持良好的

心态等。由于钠盐与高血压病的发生与发展有密切关系，故饮食强调低盐（盐量

控制在3～6d），注意饮食定量。尽量少吃咸菜、酱菜、咸鱼、咸肉等。香烟中

的尼古丁可收缩血管，引起血压升高，咖啡、浓茶、可乐类也可引起血压升高，

运动锻炼最新的研究表明[4]：低强度和中等强度的锻炼具有足够的健康效应。

每周至少3次，每次至少30min，可以分次完成，强度逐渐增加。控制体重，对

体重超标者因人而异制订减肥计划.根据患者体重、工作性质，估计每天所需的

热量，3餐热量分配2/5、2/5、1/5[5]同时高血压作为一种心身疾病，社会心理因

素在高血压的形成和治疗中也占有及其重要的地位，通过心理指导，给予心理行

为的干预，进行认知疗法、行为治疗、心理疏导治疗和健康指导等[6]。缓解患

者紧张、焦虑等不良心理，改善治疗效果[7]。在社区高血压患者中予以支持性

心理治疗及行为干预通过影响患者的人格、应对方式、认知模式和情绪，增加患

者对药物及非药物治疗的依从性，确保各项干预和护理措施的实施。

1.2.1.3科学合理指导用药，提高患者用药依从性。以健康教育为基础，按个

体化指导病人正确服药，尽可能降低药物的副反应；按健康档案病情分级，定期

电话或家庭访视督导，提高病人服药的依从性，充分发挥家庭成员的支持功能。

1.2.1.4监测血压对筛选出的高血压患者在建立健康档案的同时嘱咐其每月

在社区门诊测量血压两次，如患者外出不在本地，进行电话随访，询问血压及一

般情况，告知健康教育的基本内容，注意饮食和情绪等，填写健康档案。

资料处理和分析：全部资料进行统计学处理，采用t检验和X2检验。

2.结果：见表1-23.讨论

高血压病是一种典型的生活方式疾病，一旦确诊需终身治疗，高血压又是心

脑血管疾病的主要危险因素.具有高致残率和高致死率，严重影响着老年人的身

体健康和生活质量。实行社区护理干预，有利于对老年高血压病患者进行持续的

健康教育和督导，帮助他们树立健康意识，督促患者更好地自我管理，同时给予

患者提供持续性的医疗保健服务，让他们了解高血压病的病因、临床表现、危害、

预防和治疗措施等相关知识，树立健康理念，提高自我保健意识和保健能力，改

变不良生活习惯，提高遵医行为，减少并发症的