输血系统未闭环管理事件RCA分析.ppt

护理输血系统未闭环事件RCA分析

.*RCA前准备小组成员护士长临床护士问题定义输血科反馈单输血科反馈单输血科反馈单资料汇集Lis系统医嘱单输血科反馈单事件描述事件类别发生时间事件经过描述对患者造成的影响事件结果输血系统未闭环管理2023年5月5月份：申请单20230531004（标本0100318793）标本送检前未签发；2、申请单20230512003（标本0100309845）标本送检前未签发；3、申请单20230509002（标本0100308232）标本送检前未签发无明显影响治愈出院，无投诉事件经过（时间序列表）事件经过5-12-23:18申请单20230512003（标本0100309845）标本送检前未签发；5-9-11:17申请单20230509002（标本0100308232）标本送检前未签发护理不良事件分级分级内容Ⅰ级事件（警讯事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（临界错误事件）由于及时发现错误，但未形成事实。严重度评估准则（SAC）结果表格严重重度中度轻度轻微临床结果病人因非疾病因素死亡或有以下之状况：手术部位或病人身份错误院内自杀器物或物料留置体内需手术移除血管内气栓塞致死或导致严重神经学后遗症输血相关之溶血反应药物错误致死产妇致死或因生产所致之严重后遗症新生儿遗失或抱错婴儿现行法律所规定须报告之事项病人因非疾病因素造成永久性功能丧失，或有以下情况：因医疗意外致容貌毁损心智障碍病人走失对病人或医院员工发生身体或语言恐吓或威胁事件病人因非疾病因素造成永久性功能障碍，或有以下情况：因医疗意外事件造成住院时间延长因医疗意外事件需后续之手术处置病人因非疾病因素导致医疗照护之增加，包括以下情况：再评估或诊断额外的医疗处置转至其他医疗机构病人虽发生意外事件，但是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护异常事件严重度评估准则(SAC)本次护理不良事件严重度评估：4级*结果死亡极重度伤害重度伤害中度伤害无伤害或轻度伤害频率1月000002月000003月000034月000025月000022事件评定本次事件评定：三级护理不良事件无伤害严重度评估4级.*输血科人员护理风险认知不足查对制度落实不到位把关不严法律意识不强安全意识欠佳经验不足护士输血系统未闭环管理原因分析输血系统流程不完善机法未按输血标准化流程执行监管不到位.*标本送检前未签发输血科输血软件未签收特殊时段护理人力资源不足环特殊时段繁忙易简化流程质控护士及护士长无法追踪弹性排班不到位环境嘈杂输血标准化流程培训不到位输血科反馈不及时Lis系统不完善Lis系统门诊血报告与东华系统不能对接未闭环管理血标本未签发，可签收输血科签发血液后，护士接收血液，接收时间早于签发时间无条码送检门急诊绿色通道不完善原因分析未按输血标准化流程执行护士不知晓血标本签发流程输血流程、血标本签发系统培训不足近端原因前端原因根本原因系统原因血标本签发系统未培训护理工作缺乏规范化、程序化护士风险意识不足 输血系统未闭环管理未规范化培训共同原因护士风险意识不足 .*近端原因分析护士长未按输血标准化流程执行责任护士1、特殊时段人员不足2、护士风险意识不足3、护士不知晓Lis系统标本签发输血科1、把关不严医生1、医生风险意识不足根本原因分析制度面血标本签发系统未培训管理面1、对输血流程的落实监管不够2、对风险预见性培训不够3、特殊时段人力资源不足4、对重点时段、特殊人群的管理不足5、门急诊绿色通道输血流程不完善执行面1、工作责任心不强2、未按输血标准化流程执行3、风险评估不足教育面1、血标本签发系统未培训2、护士对输血标准化流程掌握不全异常