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输尿管结石临床诊疗指南【概述】输尿管结石一般是肾结石在排出过程中,暂时受阻在输尿管的狭窄处导致的。原发输尿管结石很少见。如输尿管结石没有排出,可能在停留部位逐渐长大。输尿管结石通常伴有明显的症状,如肾绞痛、血尿,输尿管结石还常造成梗阻和肾积水,这些都需要急诊治疗。【临床表现】输尿管结石的临床表现与肾结石相近。青壮年是高发人群:发病的高峰年龄是20-50岁,也就是好发于正值壮年的劳动力人群,其中男性是女性的2~3倍。主要有以下临床症状:(1)腰部绞痛:肾绞痛是输尿管结石的典型症状,通常在运动后或夜间突然发生一侧腰背部剧烈疼痛,因为太疼了常形容为“刀割样”,同时可以出现下腹部及大腿内侧疼痛、恶心呕吐、面色苍白等。病人坐卧不宁,非常痛苦。有些患者表现为腰部隐痛、胀痛。疼痛之后,有些患者可以发现随尿排出的结石。【临床表现】(2)血尿:约80%患者出现血尿,其中只有一部分能够肉眼发现尿是红色的,大部分只有通过化验尿才能发现。(3)无症状:不少患者在体检时偶然发现输尿管结石,没有任何症状。(4)肾积水:结石堵塞了输尿管,尿液排出不畅,造成肾积水。有的肾积水可以没有任何症状。长期肾积水,会造成患侧肾功能受损。双侧肾积水严重者可能导致尿毒症。(5)发热:输尿管结石也可以诱发细菌感染,导致肾积脓、高热。因为结石阻碍了尿液的排出,细菌不能及时排出,严重时可导致败血症,危及生命。【诊断要点】泌尿系统X片可以作为输尿管结石的初步检查方法,约10%的输尿管结石不显影。由于大部分输尿管被肠管和骨骼遮挡,B超一般只能探查到输尿管上段,所以B超不是诊断输尿管结石的好方法。诊断要点为以下两点:1.典型输尿管结石症状:低位腰痛、血尿。2.CT平扫+增强或CTU及静脉尿路造影(IVU)可确诊,直接征象为输尿管走形区内类圆形致密影,间接征象为结石上方肾盂、肾盏和输尿管扩张积水。【治疗原则】输尿管结石主要通过一般对症治疗、病因治疗以及药物和手术治疗改善,其中手术治疗效果较为明显。本病的治疗周期属于短期治疗。一般治疗:大量饮水:增加饮水量可以降低尿内结石形成成分的浓度,减少沉淀成石的机会,促使小结石的排出,也有利于感染的引流。所以结石患者应养成多饮水习惯,保持每日尿量在2000~3000ml以上。缓解疼痛:剧烈的肾绞痛、腹胀、恶心及呕吐等的急症处理上,多数在输液,局部热敷,注射阿托品、吗啡或哌替啶后可以缓解。注射消炎痛等对止痛效果较佳。【治疗原则】病因治疗:少数病人能找到形成结石的病因,如甲状旁腺功能亢进(主要是甲状旁腺瘤),只有切除腺瘤才能防止尿路结石复发;尿路梗阻者,只有解除梗阻,才能避免结石复发。药物治疗:哈乐:一种α受体阻滞剂,可松弛输尿管平滑肌而起排石和解痉作用,能够促进结石排出,缩短排石时间。如:坦索罗辛等。碱性枸橼酸盐:包括枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸钾钠、枸橼酸氢钾钠等,推荐用于尿酸结石和胱氨酸结石的溶石治疗。可以用于所有含钙结石。硝苯地平:能阻断钙离子通道,也能使输尿管平滑肌松弛,对促进排石有一定作用。别嘌呤醇:减少尿酸盐在骨、关节及肾脏的沉着,能抑制尿酸合成,效果较好。用于尿酸结石和高尿酸尿症草酸钙结石者。【治疗原则】手术治疗:体外冲击波碎石?通过X线或超声对结石进行定位,利用高能冲击波聚焦后作用于结石,使结石裂解,直至粉碎成细砂,随尿液排出体外。适应症:适用于直径小的肾结石及输尿管上段结石。输尿管中下段结石治疗的成功率比输尿管镜取石低。禁忌症:结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、主动脉或肾动脉瘤、尚未控制的泌尿系感染等。过于肥胖、肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清等,由于技术性原因而不适宜采用此法。碎石效果:与结石部位、大小、性质、是否嵌顿等因素有关。结石体积较大且无肾积水的肾结石,由于碎石没有扩散空间,效果较差,常需多次碎石。胱氨酸、草酸钙结石质硬,不易粉碎。输尿管结石如停留时间长合并息肉或发生结石嵌顿时也难以粉碎。【治疗原则】手术治疗:经皮肾镜碎石取石术在超声或X光定位下,经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂,扩张并建立皮肤至肾内的通道,在肾镜下取石或碎石。较小的结去除诱因石通过肾镜用抓石钳取出,较大的结石将结石粉碎后用水冲出。碎石选用超声、激光或气压弹道等方法。适应症:所有需手术干预的肾结石,包括完全性和不完全性鹿角结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石等。禁忌症:凝血机制障碍、过于肥胖穿剌针不能达到肾,或者脊柱畸形者不宜采用这种方法。术后
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