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国医经典解读第3讲：脾肾阳虚水湿泛滥真武汤

伤寒论84条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，

心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

文意。这是一个内伤脾肾之阳，水液内停，又外感寒邪

的太阳伤寒证。相当于现代医学中肾病综合征病人又外感寒

邪的太阳伤寒证。太阳病：太阳经层面的外感病。太

阳膀胱居下焦但是统摄膀胱经和营卫系统，与肾经相表里，

太阳经受邪外感寒凉就会发热抵抗，背部颈项强痛，太阳经

伤寒证。汗出不解：发汗，用麻黄汤发汗。本来太阳

经伤寒证用麻黄汤发汗是正确的。但是，所有的外感病都是

因为内伤而引起的，他的治疗都和内伤及旧有病邪分不开。

本案内伤在脾肾阳虚，且旧有水饮内停，比如说患者本身就

有慢性肾病，尤其慢性肾炎、肾病综合征，本身就是脾肾阳

虚，水液内停，倘若保养不慎，这时候外感寒湿，发表必加

重病情！为什么汗出不解呢？其一，没有可供发汗调动的阳

气，其二，发汗，无论汗出多少，内停水饮总不能离去，因

为脾阳虚弱无力运化；而且还进一步削弱了阳气。其

人仍发热：病家仍然发热。为什么发热呢？寒邪由于表虚仍

源源不断的侵入太阳经。心下悸：为什么心下悸呢？

因为阳气不断削弱，水饮内停之势不断加剧，心君不宁，故

而悸动。患者自觉心跳或心慌，伴有心前区不适感，当心率

缓慢常感到心脏搏动强烈，心率加快时可感到心脏跳动，甚

至可感到心前区振动。心悸病是发生常与平素体质虚弱、情

志所伤、劳倦、汗出受邪等有关。体质不强，心气怯弱，或

久病心血不足，或忧思过度，劳伤心脾，使心神不能自主，

发为心悸；或肾阴亏虚，水火不济，虚火妄动，上扰心神而

致病；或脾肾阳虚，不能蒸化水液，停聚为饮，上犯于心，

心阳被遏，心脉痹阻，而发本病心下悸动。头眩：头

目眩晕。为什么头眩呢？因为阳气虚弱，水饮阻滞经脉，清

阳不升。身瞤动：身上肌肉跳动，小儿双目眨动不停，

大人不定处肌肉跳动，上下眼睑跳动，面肌痉挛……这都是

“身瞤动”之象，为脾所属。因为脾主肌肉，今脾阳虚弱，水

饮泛溢，经脉阻滞，故而身瞤动。振振欲擗地者：站

立时颤颤巍巍好像要扑倒在地一样。为什么会振振欲擗地呢？

因为阳气虚弱，水饮内停，清阳不升，大脑昏沉，故而如此。

真武汤主之：用真武汤主治。为什么真武汤能治此病

呢？因为本案病机是：脾阳虚弱，寒水内停，外感寒邪。真

武汤：茯苓、白术健脾利水；生姜温胃散饮，兼祛表邪；炮

附子助白术扶助阳气，驱逐肌肉皮内之水气。芍药益营柔肝

而护阴气，且能利水。合之，扶脾阳，逐内水，解外邪。故

而为此病之主方。本案其学术价值有二。其一，太阳

伤寒证，若脾阳虚弱，水饮内停，无阳可供发汗调动时，不

可用麻黄汤发汗，当以扶助脾阳驱逐内水为主，解表为辅。

开创了肾病综合征又加外感寒邪的治疗先河《伤寒论》

第三百一十七条原文：少阴病，二三日不已，至四五日，腹

痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者，此为有水气。其

人或咳嗽，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。文

意：少阴病：因少阴阳虚且体内本有水气引起太阳经外感寒

湿之邪的少阴病。二三日不已：（从太阳经外感期起），

持续了二三天病情不见好转。也就是说，“恶寒，脉微细，但

欲寐”在少阴病发生之后一直存在。

至四五日：（可是到了）第四五天。腹痛、小便不利、

四肢沉重疼痛、自下利者，此为有水气：（却出现了）腹部

疼痛、小便不利、四肢沉重、腹泻的症状，这是体内水液排

不出去，造成了水肿现象。为什么会出现水肿呢？因为该病

家原本肾阳不足，不能温煦脾脏，脾虚水困，导致体内本来

就有水气，用现代医学的话来讲，此病家本来就是一个慢性

肾病病人；在偶感寒湿之邪后，寒湿之邪乘虚从太阳经入里

入少阴肾经，导致阳虚不