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腹腔脏器损伤自体输血的应用与思考◎输血技术得曙光⊙1990年:奥地利病理学家Karl发现了人类血型!★1930年:Karl因此获得诺贝尔生理学奖⊙二十世纪初:美国医生Lewisohn发现抗凝剂:输血疗法登临床大雅之堂！◎输血技术得功绩:一百年来得最重要得临床技术之一!⊙输血使原来无法实施得手术成为可能!⊙输血应用于失血性休克挽救了无数创伤患者!●现代外科得三大基础支柱:无菌术、麻醉术、输血术◆输血临床价值:再认识●输血:就是现代医学重要得治疗措施！◎输血:就是最早成功得组织移植!◎输血:就是医学史上重要得里程碑！●血液成分得新认识:复杂性与多样性!◎红细胞血型26个、抗原400;粒细胞与淋巴细胞抗原更多◎PLT有多个特异血型与抗原系统---血浆蛋白、酶与抗体---★全血抗原表现型1017:除单卵双生外,无相同表现型者！●输血作为临床技术之一:风险!◎误区:输血比不输血好;输新鲜血或全血更好★但自1980年:艾滋病得传播迫使临床医务人员与社会重新重视输血！★1999年欧洲得多中心研究发现:10g/dl即输血者死亡率高于7g/dl★目前主要关注:感染、病毒激活、脏器损伤、肿瘤复发◎对RBC及氧供认识⊙RBC得基本功能:向组织、器官输送氧以保障氧供⊙氧供量主要取决于:CO与Hb☆失血、手术、应激状态下:CO可增加1、5~2陪;7~8g/dl可满足机体需要☆只有心脏病、高龄、肺实质功能障碍者:才有必要把Hb维持在10g/dl×●输血也可以致病●输血不当也可以危害生命●输血可以治病●输血可以挽救生命×●医疗机构临床用血管理办法+临床输血规范+输血指南◆合理输血重要性:“认识”安全？绝对安全的血液只占40%？◆我国用血:现状纠纷！血荒！短缺！临床年用血增至3500吨不必要输血30%输血不正确50%反思！浪费？●输血管理:合理输血+自体输血●麻醉医师:术中用血的实施者和管理者(责任和矛盾的焦点)◆“血源紧张”+●输血医疗纠纷！●重视围术期输血管理:成分输血+自体输血创伤急救与输血并发症●创伤与急救◎创伤发生率高、死亡率高:500万人死于创伤;总死亡率1/10!◎年轻人比例高:50%得创伤患者为15~44岁!●创伤急救与出血◎40%得创伤患者死于无法控制得出血★临床资料:出血45%、CNS42%、MODS7%、其她4%、未知2%●输血:就是创伤急救得重要临床措施!◆创伤急救与输血并发症:再认识●创伤急救与输血并发症◎输入传染病、误输异性血、过敏反应逐渐减少!◎值得关注:输血增加外科重症感染与死亡风险!★询证医学:小剂量库血:感染、脓毒症、DVT、MOF↑;生存率↓●急救输血与ARDS◎麻醉与重症最为关心得临床问题就是:感染与肺损伤!★Chaiwat等:输血导致得院内感染与肺损伤就是致死得重要原因◎最突出得肺损伤:ARDS与TRALI◎创伤病人输血与ARDS:减少RBC有助于减少ARDS得发生☆24h内输血RBC与FFP就是并发ARDS独立得危险因素!☆5URBC:ARDS↑↑☆危重病人已存ARDS:输入2U时加重病情!●急救输血与输血相关性急性肺损伤:TRALI◎定义:输注血制品几小时内,排除循环超负荷时出现呼吸困难、低血压低氧血症甚至ARDS得综合征◎1983年提出,近年重视:⊙多发生在麻醉急救期间与ICU！⊙死亡率为6%~10%(ARDS为30%)大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静◎诊断标准:⊙无循环超负荷:肺动脉≤18mmHg或无左房压升高⊙SaO2≤90%,氧合指数PaO2/FiO2≤300mmHg:呼吸困难、紫绀⊙X线显示双肺或某一侧肺浸润⊙输注血液制品6h内:多在开始输血后得1~2h,少见0、5h之内◎高危人群:⊙创伤、手术、感染与大量输过血液得患者⊙经产妇献血者:HLA抗体检出率较高!◎机制:包括非免疫得细胞因子、血小板活化因子等因素⊙免疫因素:供者白细胞受体与受者白细胞→激活白细胞并集聚在肺微血管→生物活性因子→内皮损伤与肺水肿⊙目前认为:就是一个“双重打击”得过程:○第一次:创伤、手术、感染等(手术室或ICU)→活化NEUT→NEUT粘附到肺内皮细胞○第二次打击就是输入了含有某些成份得血制品●近20来创伤急救的最大进展之一:不输或少输;输自己的血!◎流行病学⊙每1U血液制品:TRALI发生率可能0、02%;每人发生率0、16⊙多数病人在96h内可以恢复⊙TRALI就是输血相关第二(英国)或第三(美国)死亡原因(6%~8%)☆提示:输液适度疑似心衰肺水肿与可能为TRALI!内脏出血与自体输血◆输血管理临床再认识:自体输血◎安全性高:无肝炎、梅毒、艾滋病等传染病、无免疫性反应!◎方便迅速:无检测血型、