黄疸病例分析和总结.docx

汝州市中医院住院记录

姓名

性别年龄

魏春花

女

60岁

出生地

常住地址单 位

河南省汝州市

汝州市风穴区无

民族

汉

入院时间

2012 年 3

月

11

日

12:00

时

婚况

已婚

病史采集时间

2012 年 3

月

11

日

12:00

时

职业

农民

病史陈述者

本人

发病气节

惊蛰

可靠

主诉：身黄，目黄，小便黄，纳差乏力半月，加剧3天。

现病史：半月来，患者无明显诱因，出现身黄，目黄，小便黄，纳差乏力半月，在地诊所治疗，病情无明显好转，3天来，病情加剧。故来我院我科住院。入院时症见：身黄，目黄，小便黄，纳差乏力。神志清，精神差，睡眠一般。

既往史：“脑梗塞”病史6年。无“肝炎”、“结核”等传染病及传染病接触史；无药物、食物及其它过敏史；无手术、外伤史；无输血、献血史；预防接种史随社会进行。

个人史：生长于原籍，无外地长期居住史，无疫区疫水接触史，无特殊毒物接触史。

月经生育史：月经143?5 47，无痛经病史，无带下病。孕2产2。无早产。流产史

28?30

婚姻史：20岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦。

家族史：父亲，母亲健在。1兄1妹均体健，1儿1女均体健，无其它家族遗传性及传染性疾病病史。

体格检查

T：36.4℃ P：84次/分 R：21次/分 BP：150/90mmHg。神色形态：神志清，精神差，形体适中，扶入病房。

声息气味：言语清晰，呼吸均匀，未闻及咳喘、呕恶、呻吟、叹息及腹鸣之声，无异常气味闻及。

舌脉：舌质红，苔白，脉沉细。

发育正常，营养中等，神志清，精神可。自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜黄染。无出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，巩膜轻度黄染，结膜无充血，耳鼻无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不肿大。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，呼吸音清未闻及干湿性

汝州市中医院病历续页

姓名：魏春花 住院号：1202879

罗音。心前区无隆起，心脏无扩大，心尖搏动于第五肋间左锁骨中线内0.5CM处。心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平软，无压痛及反跳痛，无腹肌紧张，肝脾肋缘下未触及。双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，双下无水肿。肛门及外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。

神经系统专科检查：神清，对答切题，反应灵敏，语言高级智能检查配合（理解力、计算力、定向力、定时力均正常）。右利手，嗅觉正常，视力、视野正常。双眼球各方运动灵活、充分。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm,对光反射灵敏。鼻唇沟正常,口角不歪，伸舌居中，颈部无抵抗；肌张力正常、腱反射存在、巴氏征阴。

辅助检查：

B超示；胆结石、肝功；胆红素；221UMOL.转氨酶；722U/L

初步诊断：

中医诊断：黄疸

湿热蕴结西医诊断：阻塞性黄疸

胆结石

住院医师：主治医师

副主任医师（科主任）：

汝州市中医院病历续页

姓名：魏春花 住院号：1202879

首次病程记录

2012年3月11日12时

魏春花，女，60岁，以“身黄，目黄，小便黄，纳差乏力半月，加剧3天。”为主诉，于今日12时平诊收入我科。

病例特点：

病史：脑梗塞6年。余无其他病史可载。

症见；半月来，患者无明显诱因，出现身黄，目黄，小便黄，纳差乏力半月，在地诊所治疗，病情无明显好转，3天来，病情加剧。故来我院我科住院。入院时症见：身黄，目黄，小便黄，纳差乏力。神志清，精神差，睡眠一般。

3.体查：T：36.4℃P：84次/分R：21次/分BP：150/90mmHg。舌淡，苔白，脉沉细。听诊：两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全身皮肤黏膜黄染，巩膜轻度黄染。腹平软，无压痛、反跳痛。巴氏征阴性，布氏征阴性，戈氏征阴性。

4.辅助检查：B超示；胆结石、肝功；胆红素；221UMOL.转氨酶；722U/L

中医辨病辩证依据：患者年値花甲，素体湿热蕴盛，脾胃失健，肝郁气滞，疏泄不利胆汁疏泄失常，故见身黄，目黄，小便黄，纳差乏力。舌淡，苔白，脉滑,皆为湿热蕴结之征。四诊合参，本病属中医“黄疸”之“湿热蕴结”证。

中医鉴别诊断：中医本病可与萎黄鉴别。黄疸病机为湿热蕴结。肝胆失疏。身黄，目黄，小便黄。萎黄病机为脾胃虚弱，肌肤萎黄，无身黄，目黄，小便黄。伴有头晕，心悸失眠。

中医诊断：黄疸

湿热蕴结

西医诊断依据：

1.身黄，目黄，小便黄，纳差乏力半月，加剧3天。

2.体查：T：36.4℃ P：84次/分 R：21次/分 BP：150/90mmHg。

3.辅助检查：B超示；胆结石、肝功；胆红素；2