蝶骨嵴脑膜瘤.docx

蝶骨嵴脑膜瘤的手术治疗

生长方式

蝶骨嵴脑膜瘤是起源于蝶骨大，小翼上的脑膜瘤，占全部脑膜瘤的12-23%，国内北京市神经外科研究所报道为%，居颅内脑膜瘤的第3位[1]。传统的Cushing分类是根据肿瘤附着点位置，即内1/3（前床突型），中1/3（蝶骨小翼型），外1/3

（蝶骨大翼型）。其中内侧型蝶骨嵴脑膜瘤位置深在，与颈内动脉，视神经，海绵窦等重要结构关系密切，根据它与前床突和颈内动脉池的关系，Al-Mefty提出肿瘤有三种生长方式[2]，第1类位于前床突下方，比邻颈内动脉池，第2类位于前床突和颈内动脉池的上方和侧方，肿瘤包绕颈内动脉和分支，但有蛛网膜分隔，第3类起源于视神经孔，伸入视神经管内，与颈内动脉也有蛛网膜相隔。这种分类方法为外科手术提供了参考，既要保持颈内动脉的完整性，通畅性，又要尽可能切除肿瘤。

蝶骨嵴脑膜瘤呈膨胀性生长，病史很长，待病人出现症状时，肿瘤已比较巨大。根据肿瘤的大小，Richard[3]将蝶骨嵴脑膜瘤分为三类：巨大型，直径》7cm；大型，直径在；小型，直径《。蝶骨嵴脑膜瘤可呈球形或扁平状，扁平形脑膜瘤常有骨质增厚，也可能广泛侵袭蝶骨嵴并扩展至颅外间隙，甚至会侵犯颞肌。中1/3的蝶骨嵴脑膜瘤有时会侵犯一侧的海绵窦，也可能会侵犯眼眶后下方的视神经管[2]，这类肿瘤会表现出独有的临床特征。由于主要手术难点在于靠内侧者，临床上将分类方法简单分为内侧型和外侧型，“内侧型”指起源于前床突和邻近的蝶骨小翼内侧部分，亦可仅限于前床突者[4]，前床突脑膜瘤也可归入“鞍上脑膜瘤”范畴。

血供

蝶骨嵴脑膜瘤的血液供应。按来源分Ⅳ型，Ⅰ型：单纯由颈外动脉供血，Ⅱ型：颈外和颈内动脉双重供血，但以颈外动脉为主，Ⅲ型：颈外和颈内动脉双重供血，以颈内动脉为主，Ⅳ型：单纯由颈内动脉供血。张伟[5]等报道了70例蝶骨嵴脑膜瘤，由颈外动脉供血的占24%，其中位于蝶骨嵴外1/3和中1/3的外侧型的占3/4，有颈外和颈内动脉双重供血的占总数的36%，其中外侧型占1/3，内侧型占68%。在颈内动脉和颈外动脉双重供血中，外侧型肿瘤多以颈外动脉系

统供血为主，而内侧型肿瘤多以颈内动脉系统为主。单纯由颈内动脉系统供血的肿瘤占20%，几乎全部是位于蝶骨嵴中内1/3或内1/3的内侧型肿瘤。

蝶骨嵴脑膜瘤的供血动脉，在颈外动脉系统中参与最多的是来自颌内动脉的硬脑膜中动脉，其次是来自颌内动脉的圆孔动脉。在颈内动脉系统中，参与肿瘤供血最多的是眼动脉的分支，主要是筛前，筛后动脉及脑膜回返动脉，再次是来自大脑中动脉的分支和来自颈内动脉主干的脑膜垂体干。

对于外侧型蝶骨嵴脑膜瘤，采用术前颈外动脉结扎或栓塞，对减少术中出血是非常有用的方法，因为外侧型大部分是单纯有颈外动脉系统或主要是由颈外动脉系统供血。在许多有颈内，颈外双侧供血的内侧型脑膜瘤中，仍有良好的效果。张伟[5]等对19例患者行颈外动脉术前结扎，肿瘤全切率为74%，大大高于平均60%的报道。

临床表现

蝶骨嵴脑膜瘤的临床表现和肿瘤的部位，类型有关。内1/3蝶骨嵴脑膜瘤常表现为渐进性单侧视力下降，头痛，癫痫。当肿瘤压迫眼静脉时，还有眼球突出[6]。如果肿瘤侵犯海绵窦或眶上裂，导致眼外肌运动障碍或是前额，面颊部的麻木。侵犯海绵窦的蝶骨嵴脑膜瘤可以表现为海绵窦综合症，即Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ颅神经损伤的症状。在中1/3蝶骨嵴脑膜瘤的患者，视力下降并不显著，往往当肿瘤巨大时，才会引起头痛，癫痫，人格改变，甚至是同向偏盲。外1/3蝶骨嵴脑膜瘤基底生长广泛，常成扁平状，多伴有颞骨几翼部骨质增生或破坏，严重时可使颞骨隆起，眼球突出。肿瘤可压迫侧裂池，使脑脊液循环受阻，颅内压增高明显。Cushing和Eisenhardt[7]描述了16例患者的典型病史：中年女性患者，缓慢发展的进行性突眼，最终导致了视力损害。

影像学特征

在X线平片上可表现为肿瘤侧蝶骨小翼增生，前床突上翘或吸收，前颅窝底增厚，还可有蝶鞍扩大，视神经孔扩大，肿瘤钙化并不多见。肿瘤CT表现为等密度或稍高密度影，增强扫描均有不同程度的强化，MRI病变呈等T1或稍长T1，长T2信号。轴位和冠状位片对手术可提供较大参考，可了解肿瘤和海绵窦，前床突，颈内动脉的关系，如果肿瘤向眶内生长，还应进行压脂实验以明确视神经管有无侵犯。

外科治疗

入路

无论是内侧型还是外侧型均应采用以翼点为中心的额颞部入路。可根据肿瘤的生长方向，将皮瓣向中线或后下方扩大，使骨窗前缘和外侧缘尽可能接近颅底，并最大限度地磨除蝶骨嵴。外侧1/3脑膜瘤在翻开骨瓣时易损伤脑膜中动脉及其骨管，在骨管断裂处填塞骨蜡，切除鳞部至中颅窝最底处，沿脑膜中动脉找到棘孔，用棉球填塞棘孔，可减少术中