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动静脉内瘘穿刺知情同
意书
-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-CompanyOne1
动静脉内瘘穿刺知情同意书
姓名:性别:年龄:临床诊断:电话:
经医生告知,本人因病情需要,须接受血液透析(滤过)治疗。需选择动静脉内瘘穿刺进行透析治疗。但由于该操作具有创伤性和风险性,因个体差异及某些不可预料的因素,穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症,现告知如下:
1、穿刺失败造成血肿及出血。
2、透析中和透析后活动受限。
3、血管狭窄及血栓形成,影响瘘管流量,需溶栓乃至重新手术。
4、假性动脉瘤,血管局部隆起,影响美观。
5、患侧手臂长期疼痛、肿胀、淤血,指端发冷、无力、麻木及疼痛
以至坏死。
以至坏死。
我已详细阅读以上内容,对医师护士的告知表示完全理解,经慎重考虑我决定 (同意或不同意)进行内瘘穿刺。
告知者: 患者签名:
委托者签名: 与患者关系:
年 月 日
2
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