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临床科室医院感染管理质量评价标准

科室：年月日

实得分：

项目

考核内容

检查方法

扣分

扣分原因

组织管理

(10分)

1、严格执行医院感染管理的各项制度、措施。

2、有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。

3、根据科室医院感染管理考核标准定期自查，并有相应考核、整改记录

4、本科室医务人员每年参加医院感染知识培训不少于6学时，有培训记录。

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提问1～2名医务人员

环境管理

(10分)

1、病室、治疗室、处置室、抢救室等布局合理，清洁区、污染区划分明确，标志清楚。

2、空气通畅.并动态空气消毒及定时紫外线消毒。

3、湿式清扫：病床一床一套一用一消毒，床头柜一桌一抹布，一用一消毒，每日两次擦拭消毒

(250mg～500mg/L含氯消毒液消毒)

4、保持环境整洁，玻璃、地面、用具等清洁无尘，拖把分区使用，清洁消毒挂晾，并有明确标

志。

5、洗手设施达标，配备快速手消毒剂，落实手卫生措施，规范洗手，及时修剪指甲。

6、各种仪器设备保持清洁，遇污染时及时清洁消毒；

7、病人出院或死亡后床单位进行终末消毒。

现场检查

查看记录

标准预防(10分)

1、工作人员工作时穿工作服，诊疗、护理操作按规定要求防护。

2、诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

观察3-5名医护人员标

准预防措施执行情况

感染病例

监测

(20分)

1、发现医院感染病例及时填表报告院感办(24小时内),并登记。

2、出现医院感染聚集性或暴发时(短期内出现3例),应立即报告院感科、医务科，并及时组织

调查和采取防控措施并做好调查的登记。

3、感染病例的诊断学检查、各种标本及药敏试验、细菌培养，有样必采。原则上依据药敏试验报告选用抗菌药物。

4、医院感染漏报率10%。医院感染诊断符合率≥90%。

5、感染病例死亡原因分析并记录。

1、核查和漏报调查

2、查看医院感染病例报告登记

卫生学

监测

(20分)

1、使用中消毒剂监测：含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，记录监测结果并保存。

2、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录符合规定要求。

现场测试消毒剂浓度、

查看各项监测记录

项目

考核内容

检查方法

扣分

扣分原因

消毒隔离

(20分)

1、严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

2、感染与非感染病人分室安置，或床旁隔离。同类感染相对集中，特殊感染病人单独安置；诊

疗护理活动应先非感染病人后感染病人

3、传染病人按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离措施，对其排泄物、呕吐物、分泌物

进行严格管理，避免污染环境。

4、对目标监测细菌、多重耐药或泛耐药菌定植或感染病人，采取相应的隔离措施并进行标识。

5、无菌(含一次性)物品专柜放置，无菌物品储存、摆放规范，无过期包。

6、启封后的无菌稀释液保存期24小时。

7、无菌干罐每4小时更换一次，注明开启时间，有效期内使用。

8、使用中碘酒、酒精消毒瓶及时加盖，并标明启用日期，按《消毒技术规范》要求使用。

9、一次性医疗用品严禁重复使用。

10、病人皮肤粘膜的诊疗用品一用一消毒，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须一用一灭菌，11湿化瓶、呼吸机管道及相关配件、雾化器等医疗用品按规定清洁消毒，干燥保存；湿化瓶添加

灭菌用水并每日更换。

1、查看医务人员无菌操

作、消毒隔离制度执行

情况

2、查看目标监测细菌、多重耐药或泛耐药细菌定植、感染病人的隔离

控制记录

3、提问相关知识

医疗废物

管理

(10分)

1、严格执行《医疗废物管理条例》、《医疗废物分类目录》等法律法规及本院《医疗废物管理制

度》

2、医疗废物包装物与容器符合规定要求，按规定分类放置，标签项目填写完整，封口符合要求

密闭暂存、运送。

3、医疗废物交接登记内容完善、资料齐全。

现场查看

注：1、此表满分100分，实得分按比例纳入医院质量考核体系；

2、由医院感染管理科定期考核与平时随机抽查。

检查者：

被查科室签字：