护理文件质控总结.doc

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江苏省中医院急诊科

2015年护理记录问题分析与整改措施

项目

存在问题

发生率

原因分析

整改措施

管理要求

未按页码顺序摆放。

5%

病人离室后，整理护理记录时没有认真核对页码，随意装订。

装订护理记录时认真核对页码，保证页数齐全无遗失，如页数过多无法装订可交给护士长收起部分并妥善保管。加大护理文件检查力度及完善奖惩机制。

书写要求

书写不规范，未使用医学术语

5%

1、个别护士对护理文件重要性认识不足

，文件记录过于口语化。

2、疾病的名称尽量使用医学术语，如：胃痛—胃脘痛，发热——发热待查。

3、药品名不可用商品名代替，如：速尿—呋塞米，西地兰—去乙酰毛花苷。

加强书写规范，要求必须使用医学术语，强调表述正确，语句通顺，标点正确，无原则性错误。具体措施如下：

①护士长、质控小组加强检查，重点检查低年资、轮转护士。

②抢救室增加办公班次，负责每日检查护理记录，发现问题及时和责任护士沟通，并与绩效挂钩。

③定期组织学习护理记录书写规范。

④交接班时重视未反馈护理记录的交接。

楣栏填写不齐全

7%

个别护士不细心，楣栏中的年龄、页码、住院号等漏填写。

书写时做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。楣栏填写完整后再次检查一遍，以保证填写齐全。切忌信息掌握不全，先空着后补写，因遗忘而漏写。多次发生漏写者，根据情况给予警告或处罚。

字迹潦草，特别是签名。涂改太多，未按规章执行。

15%

抢救室病人病情重、变化快，护士抢救任务重，这就给及时规范书写护理记录增加难度。从而造成护士字迹潦草，涂改较多。

个别护士态度不认真，随意书写，写错后，直接涂改，或用刮刀刮，造成纸张刮通或不整洁。

要求字迹工整，杜绝随意修改，严禁用刮刀刮，确需修改者，修改权限按要求进行，修改人对于客观数据不可修改（修改不超过15个字/页），若出现错字、错句，在错字、错句上用双横线标示，本人书写错误用蓝黑色双横线。

个别护士字迹潦草，无法辨认者，要求其重新抄写。

修改过多或未按规定修改者，要求其重新抄写。

记录内容

记录内容

首次记录有漏项，且不全面。

10%

1、首次记录当班者未能及时完成，体温、脉搏、呼吸、血压、性别、年龄等有漏项。

2、问诊不详细，病人主诉或代诉、既往史、过敏史等资料掌握不全，造成记录不全。

1、首次记录当班者需及时完成，具体内容包括：①体温、脉搏、呼吸、血压；②性别、年龄；③病人主诉或代诉（是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间）；病人的既往史、过敏史等详细询问，仔细记录及有无药物、食物过敏史，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加“”以示区别。

2、加强护理评估的培训和如何收集资料的培训，要求第一时间掌握完全病人的资料，记录无漏项。

主要的阳性体征未记录

10%

护士没有意识到要在护理记录上反应相关阳性体征。

加强护士意识，强调病人的主要阳性体征和具有鉴别诊断意义的阴性体征必需记录。若有漏记或未及时汇报医生者，视情节严重情况予以处罚。

病情变化情况或皮肤情况或相关特殊情况未及时记录。

10%

1、护士病情观察不仔细，不注重病情变化的护理记录。

2、入室时，只注重抢救，不注意观察病人的皮肤情况，或抢救结束后未补看皮肤情况。

3、入室后只注重疾病护理，因未翻身等因素造成的皮肤异常情况未及时记录。

1、要求护士初步完成抢救病人的任务后，及时进行查体，以便及时发现病人皮肤粘膜的异常情况、有无造瘘口、起搏器、带入管道等情况。

2、注意观察病人的病情变化，并及时记录。

3、定时翻身，有变化者及时记录。

4、责任到人：交接班时，如因当班时未发现变化，且未记录者，交班护士负全责；如因未认真交接，交接班时未发现，且未记录者，接班护士负全责。

病人有紧急、意外事件等特殊情况，未记录

5%

护士只做不记，应该做什么记什么，特别是一些非常规的事情一定要记录在案。

病人到特殊科室（功能检查科、内镜中心、介入科等）行检查、治疗、手术，或遇有紧急、意外事件等特殊情况，护士按要求进行相应的护理记录并做好交接（质控人员或总责护士负责督查、归档，必要时汇报）。

遵医嘱使用特殊药的原因和用药后的反馈漏写。

15%

护士单纯执行医嘱，而不知道为什么！且没有意识要继续观察用药后的反应。

书写过程中必须体现病情、用药等观察的连续性及护理措施实施的效果反馈。需加强书写规范的培训，特别针对年轻护士和新到抢救室的护士。可采取“师带徒”、“一对一”等方法，结对子进行培训。

特殊时间点记录的几处不一致。

3%

护士可能在不同的登记本上登记相同事件的时间点不同，源于所看的时钟不同步。

护理记录中有关的时间与实际时间要吻合，包括病人来诊时间，抢