颅脑损伤临床路径.pdfVIP

重症脑外伤病人的临床护理路径

第1天(当日)根据病情如无手术指证者，予以吸氧，根据医嘱用脱水剂、留置导尿管，

密切观察病情，每1～2小时巡视1次，交待年轻有文化的家属留下陪伴病人，做好必要的

看护工作和一些日常生活照料，安慰家属，做好心理护理。介绍本院脑外科医护人员的医疗

护理水平，化解他们心中的忧虑，做好沟通，告知床位医生，责任护士，让家属在必要时能

及时与他们联系，解决疾病治疗过程中的各方面问题。

第2天，病情未加重，做好卧位及翻身指导，介绍常用药物的作用，特殊药物使用中的

注意事项一定要交代清楚。指导并协助家属1～2小时为病人翻身1次，观察病人是否合并

有颅中窝损伤，是否有脑脊液鼻漏，耳漏或耳鼻出血。如有上述情况，要注意以下几点：①

保持平卧位头偏向脑脊液耳漏侧的卧位或抬高头部30°卧位，便于引流，维持此体位至停止

漏液3～5日，借助重力作用使脑组织移至颅底硬脑膜裂缝处，促使局部黏连而封闭漏口。

②密切观察引流量及颜色。③保持局部清洁，每日2次清洁、消毒外耳道、鼻腔、口腔，注

意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。反复强调定要让液体自然流出，避免添、堵、掏等动

作，以免引起颅内感染。④避免颅内压骤升，交代家属如病人清醒后不可用力屏气排便、咳

嗽、擤鼻涕或打喷嚏等，以免颅内压骤然升高而导致气颅或脑脊液逆流。⑤对于脑脊液鼻漏

者，不可经鼻腔进行护理操作，严禁从鼻腔吸痰或置胃管，禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，

禁忌作腰穿。⑥注意有无颅内感染迹象，如头痛、发热等。⑦遵医嘱用抗生素及破伤风抗毒

素。

第3天，讲解口腔护理，会阴护理的必要性，翻身拍背的目的、方法及必要性，功能锻

炼的目的及必要性。

第4天，昏迷仍未清醒，观察是否出现应激性溃疡，如未出现，先吸尽口鼻腔分泌物后

准备留置胃管进行鼻饲，置胃管时注意方法，争取一次性成功。即胃管置入15～25cm时，

托起病人颈部，使下颔靠近胸骨柄，以增加咽部的弧度，使胃管顺利插入，不致因反复插管

导致呼吸道不畅或插入时致呕吐窒息使颅内压力增加而加重病情。置入后，第1次鼻饲，带

教护士一定要观察，确认鼻饲管在位通畅，鼻饲量不要太多，先滴入50～100ml38～41℃

开水，确认无不良反应后告知病人家属每次鼻饲前准备鼻饲液的方法，并让家属演示，直至

完全正确后由新上岗护士指导病人家属按从每次鼻饲量100ml逐次加量50～250ml/次，6～

8次/日，每次浓度从低到高，从稀到稠，温度38～41℃，每次鼻饲前后用温开水10ml冲管，

防堵塞，有条件时可用恒温器，保证鼻饲液温度适宜，以免引起胃的不适。鼻饲前准备鼻饲

液时要注意保持手部卫生，鼻饲液现配现用，用不完放冰箱中，当日用完(最长不超过24小

时)以防变质导致腹泻，开始鼻饲后，每日观察病人的大便次数、量、颜色等，并注意动态

观察病人的化验结果，是否有负氮平衡或负氮平衡有无改善，血压是否升高，血糖有无升高，

及时观察有无小便、小便量、颜色等。发现问题及时汇报医生。

第5天，反复讲解功能锻炼的重要性。并教家属怎样从锻炼小关节开始到活动大关节。

防止偏瘫肢体的肌肉萎缩，下肢血栓形成，进行有效的功能锻炼，有利于昏迷转醒后的肢体

功能迅速的恢复，为日后回归社会打下坚实的基础。

第6天，如在病程中病情好转，进一步强调以上的健康宣教及各方面护理，为出院做好

准备。

第7天，如病人神志转清，可拔除胃管，让病人进食，观察是否便秘，如有，注意饮食，

鼓励多吃水果蔬菜，如香蕉、青菜等，防止屏气大便，导致颅内压增加。刚清醒后一定要在

床上大便，不能不听劝阻上厕所，因为长时间的卧床使血管的张力下降，突然起床后，易引

起体位性低血压而致晕厥跌倒，易出现危险，要反复与家属交代并在护理记录本记录。清醒

后先让病人坐在床上，观察有无不适。如无不适，让病人坐到床边，让下肢下垂数分钟，再

在家属的扶持下站立数分钟。如不适，再下床，在床边锻炼，来回走几圈，这样锻炼2天后

再上厕所，并一定要有家属扶持，在旁照料，以免出现危险。

第8天，如病人神志清醒，生命体征平稳，饮食睡眠及二便均正常，即可作出院指导，

根据发病诱因，指导注意事项，如行车安全，忌酒后驾车等。如是高血压引起的，则应注意

控制血压，禁烟酒，进行低盐低脂饮食，适当锻炼，保持心情愉快，冬季适当保暖，保持大

便通畅等，并告知病人出院结帐的方法。

在病中如出现病情加重，出现脑疝后，立即进入下一个路径。

病人病情危重出现脑疝时