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自体内瘘的使用时机及穿刺方法

前言AVF的成长 AVF的使用与维护AVF的穿刺方法及技巧

前言标准自体动静脉内瘘(AVF)的构建示意图VA3

前言自体动静脉内瘘动脉：血流量大，压力高静脉：表浅，便于穿刺动静脉内瘘：表浅静脉动脉化，方便穿刺和取血结构和功能上的改变，决定其在使用与维护上的特殊性

肾内科前言AVF的成长AVF的使用与维护AVF的穿刺方法及技巧

自体动静脉内瘘的成长模式护士合理使用患者实时监测手术技术精湛24内瘘手术内瘘使用内瘘手术前内瘘成发症处理135术前血管保护准确术前评估及时发现妥善处置患者积极配合进行功能锻炼医务人员的指导8

自体动静脉内瘘的成长内瘘手术前慢性肾脏病患者应该从确诊CKD3期开始进行上肢血管保护教育，包括：①住院患者佩戴医学警示手环②避免不必要的上肢静脉穿刺输液（尤其是CKD4-5期患者），避免在上肢静脉留置套管针，锁骨下静脉置管或PICC等，如确需上肢静脉穿刺，可考虑手背静脉③对血管条件较差的患者可提前行束臂握球锻炼④对上肢皮肤有病变的患者应尽早给予相应的治疗中国血液透析用血管通路专家共识（第二版）9

自体动静脉内瘘的成长内瘘手术前真实案例：一位慢性肾脏病患者，因高钾血症，于急诊抢救，在意识并不是很清楚情况下，特别向急救的医生护士说明：左侧手臂不能输液，将来有用。医务人员和患者都应具备这种意识并将这种意识落实到行动上医务人员有责任将这种意识传播出去，尤其内分泌科，心内科，急诊，手术室等10

自体动静脉内瘘的成长内瘘成熟促进内瘘成熟的方法：术后1周且伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下，每日用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，每次3-5min；术后2周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套，术侧手做握拳或握球锻炼，每次1-2min，每天可重复10-20次。血液净化标准操作觃程2019》（征求意见稿）p109AVF成熟的判断：①物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走形平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。②测定自然血流量＞500ml/min，穿刺段静脉内径≥5mm，距皮深度小于6mm中国血液透析用血管通路专家共识（第二版）》11

肾内科前言AVF的成长AVF的使用与维护AVF的穿刺方法及技巧

AVF的使用与维护内瘘使用AVF穿刺时机：建议最好在AVF成形术8-12周以后开始穿刺使用，特殊情况也要至少1个月的内瘘成熟期后开始穿刺。如果采用套管针穿刺，可提前到术后2-3周，但适当延缓初次穿刺时间将有助于延长内瘘的使用寿命。签署穿刺风险知情同意：中国血液透析用血管通路专家共识（第二版）》12

AVF的使用与维护内瘘使用动静脉内瘘的评估与监测：内瘘的评估与监测只是医务人员的事？NO!!!患者同样也需参与其中。及时发现及时反馈评估者患者视诊触诊听诊频率√√√√√√每日穿刺护士每次透析13

AVF的使用与维护17

AVF的使用与维护针尖斜面可旋转凹陷突起18

AVF的使用与维护动脉端穿刺点距吻合口3cm以上，建议向心方向穿刺有利于拔针后内瘘血管壁损伤处的愈合动静脉端穿刺点的距离5cm以上，向心方向穿刺先穿刺静脉端，测试血流通畅后给予抗凝剂，再穿刺动脉端，穿刺时进针角度一般与皮肤呈25度血液净化标准操作觃程2019》（征求意见稿）p10919

AVF的使用与维护绳梯法穿刺扣眼法穿刺区域法穿刺（rope-laddertechnique）（buttonholetechnique）（regionalcannulation）操相邻穿刺点间距0.5-1cm，由以同样的皮肤穿刺点，穿刺角由于受到穿刺长度所限，作远心端逐渐向近心端，然后再度和穿刺深度，穿刺6-10次，反复在局部进行穿刺方回到远心端，如此反复法至隧道形成，改用钝针难度中难易不适用于无足够血管穿刺长度更适合固定穿刺者和患者自行易导致动脉瘤形成以及周或穿刺困难患者穿刺，感染率高围血管的狭窄劣势20

肾内科前言AVF的成长AVF的使用与维护AVF的穿刺方法及技巧

AVF的穿刺技巧准确的评估适合的穿刺方式灵活借助手段目前应用内瘘穿刺针内径1.4mm/1.6mm，患者血管内径如在其之下，穿刺技术再高的护士也不可能穿刺成功患者瘘管可穿刺范围短，如采取绳梯式穿刺，不仅穿刺难度大，且失败率，后期并发症增多适当借助外力，如超声引导穿刺。提高穿刺成功率的同时，减轻患者痛苦和穿刺者的心理负担21

患者教育?注意监测血压，避免低血压发生?内瘘血管只做透析，不做他用，拒绝各种形式的受压?每日定时监测内瘘是否通畅?养成良好的饮食和生活习惯，避免严重腹泻和大量出汗?冬季注意造瘘侧手臂的保暖22

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