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青少年烟草流行调查问卷

□□□监测点编码□□学校编码□年级□□个人编码

省（区、市） 县（市、区） 学校名称： 所在年级： 所在班级： 调查员签名 调查日期

质控员签名 质控日期

你好！国家卫生与计划生育委员会正在开展全国青少年吸烟相关行为调查，你被选中参加本次调查。调查采用不记名方式，你的回答结果将严格保密，包括对你的同学、老师和家长。你的参与对我们了解真实的情况非常重要，问题的答案没有对错之分，我们只使用汇总信息，不会使用你个人的信息。调查结果将被作为制定卫生相关政策的重要依据。你若同意参加本次调查，请自己填写问卷内容；若不同意参加，可将空白问卷交回。感谢你的配合和支持！

填写说明：

.不必在问卷上写自己的名字。

.答案与成绩无关，同学间不必商量。

.回答问题前请认真阅读每个问题。

.请根据自己的真实情况回答。

.你的回答是保密的，老师和家长不会知道你的答案。

.每个问题只能选择一个答案，请将你答案的数字填写在题号前的括号内。首先我们会询问你几个关于你个人基本情况的问题。

（）1．你多大了，请回答周岁？

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