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类风湿关节炎

类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是一种以关节滑膜慢性炎症为特征的自身免疫

性疾病。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎，因关节滑膜的炎症、细胞浸润、增生，

形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节结构破坏，最终导致关节

畸形和功能丧失。因其发病率、致残率均高，病势缠绵，且病因病机尚不清楚，迄今尚无根

治的办法，严重危害人类健康。本病多见于中年女性，男女之比为1∶3～4，30～50岁年龄

组发病率最高，我国RA的患病率为0.32%～0.36%。类风湿关节炎属中医学“痹证”范畴，

但历代又有“历节病”“痛风”“鹤膝风”“鼓槌风”“骨痹”“顽痹”等称谓，表明类风

湿关节炎不同于一般痹证，在病因病机上有其特殊性。

【病因病理】1.西医病因病理现代医学认为，RA是自身免疫性疾病在局部关节的表

现，近40年来随着内分泌学、酶学、组织化学，特别是免疫病理学的进展，虽为进一步探

讨本病原因和发病机理创造了比较好的条件，但至今病因仍然不明确。目前公认的观点是，

RA的发病可能是一种受抗原驱动的“激发-链锁反应”的过程，为多种致病因素相互作用而

致；感染和自身免疫反应是RA发病和病情迁延的中心环节，而内分泌、遗传和环境因素等

则增加了RA的易感性，且免疫系统——“下丘脑-垂体-肾上腺轴”这一环路在RA的发病机

制中起重要调节作用。作为病因而论，与以下几方面可能有关：感染因素、遗传因素、内分

泌失调、环境因素、细胞因子或其他因素（寒冷、潮湿、疲劳、外伤、吸烟、精神刺激等）。

归纳起来，RA发病机制有两种学说，即分子模拟学说和模糊识别学说。从病理角度来看，

RA主要侵犯关节滑膜，可以认为关节滑膜炎是该病的原发病变，而滑液、软骨、软骨下骨、

关节囊、韧带和肌腱的病变都是其继发病变，是类风湿肉芽肿由关节内向关节周围蔓延腐蚀

的结果。病变早期滑膜充血和水肿，滑膜细胞与毛细血管增生，血管周围CD4+T细胞及B

细胞、单核细胞浸润；进而滑膜增生，肉芽肿侵袭关节囊，囊腔肿胀，囊壁松弛，关节易发

生病理性半脱位或脱位；随后肉芽组织逐渐被纤维结缔组织和瘢痕替代，使关节囊挛缩，又

造成关节畸形改变。其后类风湿肉芽肿布满整个关节面，形成血管翳，干扰关节软骨摄取来

自滑液的营养，同时肉芽肿自关节边缘侵入软骨下骨，使关节软骨面失去依托和血运，从而

加速软骨基质中的蛋白聚糖和胶原的降解，破坏关节软骨，逐渐形成关节纤维性强直，甚至

骨性强直。在病变的演变发展过程中，关节附近的骨骼由于失用而出现骨质疏松，肌腱、韧

带、腱鞘也发生类似的肉芽组织侵袭破坏，可更进一步造成关节挛缩，使关节功能丧失。重

症患者，也常出现关节以外

的病理改变，如贫血，皮下结节，心脏、肺脏、肾脏和眼部等脏器病变，以及血管炎，神经

组织病变。2.中医病因病机类风湿关节炎属中医学“痹证”范畴，明代秦景明《症因脉

治·痹证》论其病因是：“营气不足，卫外之阳不固，皮毛宣疏，腠理不充，冒雨冲寒，露

卧当风，则寒邪袭之而成。”李中梓《医宗必读·痹证》描述本病后期出现“在骨则重不能

举，尻以代踵，脊以代头”的严重畸形与功能障碍。其病因病机是：内因多为脾胃肝肾气血

阴阳不足，卫外不固，而以肾虚为本；外因为风寒湿热邪气侵袭关节、肌肉、筋骨，阻滞经

络，气血运行不畅而致血停为瘀，湿凝为痰，痰瘀互结，闭阻经络，深入骨骱，而致关节肿

胀、畸变。故本虚标实是本病的病机特点，痰瘀贯穿疾病的始终。

【临床表现】多数患者具有引起本病发生的各种诱因，如精神刺激、受风寒潮湿刺激、

产后、外伤、劳损等。病情和病程有个体差异，70%的患者隐渐发病，从短暂、轻微的少数

受累关节炎到急剧进行性多关节炎。RA的关节受累特点为滑膜受累，呈对称性多关节炎（常

≥5个关节），以近端指间关节、掌指关节及腕、肘、肩、膝和足指关节最为多见，其次为

踝、颈椎、颞颌关节等，表现为对称性、持续性肿胀疼痛、压痛和活动受限，并伴有晨僵常

长达1小时以上。晚期可并发关节畸形，常见的关节畸形包括近端指间关节梭形肿胀与掌侧

半脱位、天鹅颈样畸形和钮孔花样畸形，以及腕关节尺偏畸形、肘关节强直等。重症患者关

节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛而失去关节功能，致使生活不能自理。

除关节症状外，还可出现关节外表现及内脏损害，如贫血、皮下类风湿结节、淋巴结肿大、

血管炎、外周神经病变、眼部病变及心、肺、肾脏等病变。RA早期的全身表现可有低热、

倦怠、乏力、全身肌肉酸痛、纳呆、消瘦等。

【诊断与鉴别诊断】