河北省放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核及授期权委托书.docVIP

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河北省放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核

申请表

项目名称

建设单位（公章）

申请日期年月日

填写须知

1、与申请事项相关的卫生法律法规、卫生规范和标准是申报和审批的依据，申请单位及有关人员应认真仔细阅读，确知其享有的权利和应承担的义务并依照执行。

2、申请单位在填写单位名称时，应使用相关部门依法核准的名称全称；同一项目的填写应当前后一致。

3、申请表申报内容及所附申报资料均须打印，申报资料均应使用A4规格纸张打印，申报资料按目录顺序排列并逐页加盖公章。

4、申请表填写内容应完整、清楚、不得涂改，不需声明的事项请注明“无”，不得空项。

5、委托申报证明应载明委托事项、受委托单位名称和委托日期，并盖有委托单位公章。

项目名称

项目地址

建筑面积

㎡

项目地址行政区划

项目性质

新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□

法定代表人

身份证号

联系人

联系电话

邮政编码

总投资概算（万元）

放射防护投资概算（万元）

建设单位注册地址

注册地址行政区划

预评价单位

职业病危害类别

一般□危害比较严重□危害特别严重□

注：（1）危害比较严重类放射诊疗建设项目包括医用加速器、钴-60治疗机、后装治疗机等放射治疗设施、单光子发射计算机断层显像装置（SPECT）和使用放射性药物进行治疗的核医学等建设项目。（2）危害特别严重类放射诊疗建设项目包括立体定向放射治疗装置、质子治疗装置、重离子治疗装置、中子治疗装置、正电子发射计算机断层显像装置（PET）等建设项目。

申报材料：

□河北省放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请书；

□放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告（含评审专家的组成、专家评审意见、评审意见处理情况及专家组复核意见等附件内容）；

报告编号：

□卫生许可经办人授权委托书

统一社会信用代码：

法定代表人（签名）：（申请单位公章）

年月日

卫生许可经办人授权委托书

张家口市行政审批局：

兹委托办理放射诊疗建设项目职业病危害预评价审核□新办/□变更//□补证/（请勾选）申请相关手续，全权代表我单位处理有关事宜。

经办人情况：

姓名：性别：职务：

身份证号码：

详细通讯地址：

手机号码：传真：

邮政编码：电子邮箱：

申请单位名称：法定代表人（签字）：

（公章）年月日

粘贴法定代表人身份证正面图像粘贴经办人身份证正面图像

粘贴法定代表人身份证正面图像

粘贴经办人身份证正面图像

骑缝加盖

骑缝加盖

申请单位公章

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粘贴法定代表人身份证反面图像

粘贴经办人身份证反面图像